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1法医学绪论法医死亡学尸体现象死后经过时间的推断机械性损伤机械性窒息高温和低温所致的损伤和死亡电流损伤和雷电击伤猝死损伤与疾病中毒医疗纠纷性问题与杀婴法医学尸体检验活体损伤检验与鉴定常见精神异常的法医学鉴定个人识别亲子鉴定ForensicSciences2猝死（suddendeath）貌似健康的人或病情基本稳定的人，无明显外因，非创伤也非自伤，突发急速、意外的自然死亡。3猝死的特征死亡急速：症状发作到死亡的时间1、6、12、24小时内。死亡出人意料：旁人、医生没想到会突然死亡。死亡原因是疾病、死亡性质是非暴力致死。4猝死的病因心脏性猝死，占猝死的50%非心脏性猝死急性胰腺炎脑卒中脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞糖尿病睡眠呼吸暂停综合征其他5心脏性猝死冠心病及并发症80%心肌病10%--15%其他5%--10%冠心病41.7-61.7%风心病17.8-19.1%心肌病5.9-6.2%肺心病3.1-5.9%先心病1.0-4.4%梅毒性心血管病＜2.4心肌炎＜3.1主动脉夹层＜2.1其他1-3%美国中国6近年来心脏性猝死的病因发生了以下变化冠心病猝死急剧增加病毒性心肌炎发病率升高抗心律失常药物导致心律失常猝死婴幼儿猝死青年人猝死20岁以下主要病因是心肌炎、其次是肥厚型心肌病和右心室心肌病。7猝死的临床表现前驱期在心脏骤停前数天、数周、数月有心绞痛、心悸、气急等前驱症状。发病期在心脏骤停前1小时出现导致心脏骤停的急性症状：不能缓解的胸痛、急性呼吸困难、突发心悸等。8心脏骤停期（临床死亡，及时心肺复苏）心音消失、脉搏扪不到，血压测不出，意识突然丧失、呼吸断续、昏迷、瞳孔散大。骤停8分钟，几乎不可能存活。生物学死亡期机体组织（首先是神经元）陆续自溶。9心脏性猝死的机理急性心肌梗死陈旧性心梗心肌病心肌炎等心律失常心力衰竭心脏破裂心室颤动或扑动心室停顿P-QRS-T波消失电--机械分离房室性传导阻滞原发性10Holtermonitor可记录到主要的是室颤和室速其次是房室传导阻滞、心室停跳、心电机械分离实验证据1112冠心病猝死的鉴定要点一般特点占心源性猝死的40-60%发病到死亡时间多在1-2小时急性心梗发生的高峰在上午6-12点，最高峰在9点。30-49岁的青壮年多见男性明显多于女性3-5：113死前表现应符合冠心病猝死特点排除机械性损伤、机械性窒息、中毒等冠状动脉粥样硬化病变在II及以上冠心病与损伤或其他疾病同时存在时要具体情况具体分析。鉴定要点14中枢神经系统疾病猝死的机制常见的疾病蛛网膜下腔出血、脑出血、脑脓肿、脑肿瘤、脑膜炎等猝死的机制血管痉挛脑缺血蛛网膜颗粒阻塞颅内高压脑压迫脑疝脑积水脑水肿心脏节律紊乱、误吸致呼吸衰竭15呼吸系统疾病猝死的机制支气管哮喘：窒息、心律失常、电解质紊乱急性喉头水肿：呼吸道（喉）阻塞、窒息吸入性肺炎：急性肺功能障碍，缺氧、脑缺氧肺栓塞：急性右心衰、左心回流减少、心输出量减少、低血压、冠状动脉灌流不足、急性心肌缺血、急性脑缺血。16常见猝死举例17常见猝死举例----心脏刘某某日吃完晚饭十来分钟后，感到头昏、恶心、胸闷，并呕吐。其妻赶紧带他到附近老乡开的私人诊所看病。点滴打了一会儿，刘说他眼花，诊所医生赶紧过来给他拔针头、掐人中，按压胸部，但没有反应。120急救车来后，救护人员说刘已死亡。例118冠状动脉左前降支高度狭窄1920左前降支的小分支222324某女，18岁，某日13时30分以“胸闷、心悸、头晕两天”为主诉入住某医院儿科。次日6时55分突发烦躁，胸痛剧烈，四肢强直，抽搐。经抢救无效死亡。例225心包腔积液26心内膜大量炎细胞2728293031支气管内泡沫样液体32心脏球形扩张例333心肌细胞肥大34心肌细胞肥大35心肌断裂36右心室肌层大量脂肪组织浸润37间质纤维组织增生38又称致心律失常性右室发育不良。常染色体显性遗传，呈家族聚集性。临床表现以心律失常和猝死为特征。是35岁前心源性猝死的主要原因之一。年轻运动员猝死中占25%。病理右室心肌被纤维和脂肪组织所替代局部心肌肥大右心室心肌病39例4颜某，男，53岁，某日突发上腹疼痛，去医院就诊。既往有十二指肠溃疡病史。门诊拟诊：腹痛原因待查：胃穿孔？收住入院。入院半小时后做胃插管，患者感觉难受并呕吐，随即呼吸心跳停止死亡。40升主动脉断裂主动脉夹层心包腔积血约600ml4142常见猝死举例----脑例1男，26岁4344海绵状毛细血管畸形45461、血管壁不同于正常血管，易于破裂出血；2、血管腔往往较粗大，使动脉血直接经此流入静脉，使静脉血动脉化，静脉内压力增高；3、大量的血液经此直接流入静脉，类似于短路，使供应其它部位的血液减少，亦称之为“盗血”现象；4、静脉内压力增高，使其它的毛细血管内血流瘀滞，脑组织灌注不良；5、大的畸形血管团还直接对脑组织造成压迫。