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第六章中毒病理学6.1概述一、概念中毒:是由毒物的作用导致机体的组织器官发生器质性损害和功能障碍而出现的疾病状态中毒死:由中毒致死毒物:指的是以较小剂量进入机体，在一定条件下，能引起机体功能障碍和器质性损害的化学物质一种物质有毒无毒是相对而言6.2毒物的分类为了法医学鉴定中毒的需要，在分析中毒症状及病理变化时，宜采用按毒理作用分类；在做法医毒物分析时则采用按毒物化学性质分类；为追溯毒物来源时，则可采用按毒物用途、来源和作用混合分类；临床上常根据毒物的来源和用途分类(一)按毒物的化学性质分类1.挥发性毒物采用蒸馏法或微量扩散法分离的毒物。如氰化物、醇、酚等，有机磷农药2.非挥发性毒物采用有机溶剂提取法分离的毒物，如巴比妥类催眠药、生物碱、吗啡等3.金属毒物采用破坏有机物的方法分离的毒物。如砷、汞、钡、铬、锌等4.阴离子毒物采用透析法或离子交换法分离的毒物。如强酸、强碱、亚硝酸盐等5．其他毒物根据其化学性质需要采用特殊方法分离的毒物。如箭毒碱、一氧化碳、硫化氢等(二)按毒物的毒理作用分类1．腐蚀毒对所接触机体局部有强烈腐蚀作用的毒物。如强酸、强碱、酚等2．实质毒吸收后引起脏器组织病理损害的毒物。如砷、汞、铅、锌、硒3．酶系毒抑制特殊酶系的毒物。如有机磷抑制体内胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶4．血液毒引起血液变化的毒物。如一氧化碳、亚硝酸盐、蛇毒及毒蕈5．神经毒引起中枢神经功能障碍的毒物。如醇类、麻醉药、催眠药、士的宁、烟碱等抑制或兴奋中枢神经的药物(三)混合分类法1．腐蚀性毒物2．毁坏性毒物(即实质毒)3．障碍功能的毒物如障碍神经功能的毒物和障碍呼吸功能的毒物4．农药有机磷、有机氯、有机氟、无机氟、氨基甲酸酯农药、拟除虫菊酯农药5．鼠药磷化锌、安妥、敌鼠钠、毒鼠强、氟乙酰胺6．有毒植物乌头、钩吻、毒蕈7．有毒动物蛇毒、河豚、斑蝥(四)临床分类法1．工业性毒物2．药物3．鼠药4、有毒动植物5．变质食物6.3中毒发生的条件一、毒物的量物的剂量是引起中毒的重要条件之一中毒量:引起中毒的最小剂量致死量:引起中毒死亡的最小剂量(判断是否中毒，重要的不是进入机体的量，而是实际吸收的量)中毒血浓度:出现中毒时，血中毒物的浓度致死血浓度:引起死亡的血中毒物浓度二、毒物的性状气态毒物经肺迅速吸收入血，发生作用快，液态毒物次之，固态毒物再次之固态毒物又因于水或胃肠液溶解度不同而作用不同（碳酸钡、硫酸钡）三、毒物进入机体的途径心脏或血管内注射呼吸道吸入腹腔注射肌肉注射皮下注射口服直肠灌注某些毒物，如苦杏仁甙，静脉注射无毒，而口服后在胃酸作用下水解产生氢氰酸便有毒；反之，如箭毒或蛇毒，经口服无毒，注射则有剧毒。四、毒物的协同作用与拮抗作用协同作用：两种或两种以上的化学物同时或先后作用于机体，由于联合作用使毒性增强包括相加作用与增毒作用1、相加作用：指毒性作用为各单项化学物毒性的总和，例如氯仿与乙醚、氰化氢与丙烯腈、吗啡与东莨菪碱、稻瘟净与乐果等增毒作用：指毒性作用超过各化学物毒性之和，故有对两种毒物都不足中毒量而混合投与时，却发生重度中毒甚至死亡的案例。例如稻瘟净与马拉硫磷、乙醇与铅、汞；乙醇与镇静催眠药、麻醉剂等2、拮抗作用：一化学物质使另一化学物质的毒性减弱，如酸与碱、二氯甲烷与乙醇、阿托晶对吗啡及毛果芸香碱五、机体状态1．体重中毒量一般与体重成正比2．年龄小儿的血脑屏障发育不完善，故对吗啡极为敏感。老年人的代谢、分泌及排泄功能降低，对心血管系统的药物、催吐剂及泻剂等特别敏感3．性别妇女在妊娠、哺乳或月经期对毒物的反应较为强烈4．健康状态营养差者对毒物耐受性弱5.习惯性或成瘾性能达到耐受中毒量甚至超过致死量的程度。瘾癖属于慢性中毒6．过敏性7．体内蓄积:可发生像一次大量服用药物一样的急性中毒六、其他如毒物的贮存条件。本来剧毒的氰化钾，贮存过久，部分可变成无毒的碳酸钾；反之，本来毒性较低的甘汞，贮存后部分可氧化成毒性高的升汞；又如植物毒和动物毒可因采集季节不同或使用部位不同而毒性有明显差异。同一植物因产地不同，毒性也有差异6.4毒物的转运、转化及其法医学意义大部分毒物主要是被动扩散方式转运，其速度受毒物的脂溶性大小、极性大小、离子化程度的影响一、吸收1．消化道吸收毒物由口腔、食管迅速通过，吸收少。但氰化物，有机磷可吸收胃液呈酸性，弱有机酸(如水杨酸、酚等)在胃内易吸收肠液偏碱性，弱有机碱(如苯胺、奎宁等)要通过肠道吸收胃肠蠕动能力、毒物的溶解度、胃充盈状况和食物性质等，也都是影响消化道吸收的因素2．呼吸道吸收主要有气态毒物、挥发性毒物蒸气、气溶胶、粉尘等。如一氧化碳、氰氢酸、氯仿、乙醚以及汞蒸气等毒物直接进入血液而不经肝代谢，故比消化道吸收快3．皮肤吸收对大多数毒物不吸收，但对脂溶性毒物可吸收，如接触有机磷农药而中毒4．注射吸收最为迅速。以心血管内注射吸收为最快，其次为肌肉及皮下、胸腹腔等5.法医学意义:可以了解毒物吸收途径的特点及影响毒物吸收的因素，对解释中毒发生与否，发作时间快慢，致死量多少及推断毒物进入机体的时间，判断中毒性质等都有密切关系二、分布1．能溶解于体液的可均匀分布，如钠、钾、氟、氯、溴等2．主要储留于肝或其他单核吞噬细胞系统，如砷、锑等。吗啡则以结合形式在胆汁中含量最高3．对某一器官有亲和性，如汞对肾脏；砷对毛发、指甲的角质蛋白；铅、钡对骨；冬眠灵对脑组织有亲和性4．脂溶性毒物与脂肪亲和力强，已发现DDT、六六六在身体脂肪中蓄积的浓度最高5.法医学意义：了解各种毒物在体内的分布情况，对选择收集检材及化验时处理检材均有重要意义。还可根据各组织中的浓度推断毒物进入机体的途径、量和时间三、代谢多数毒物通过①氧化；②还原；③水解；④结合代谢变为低毒或无毒的产物。通过代谢还增强极性及水溶性，从而影响其分布1．评定分析结果，有助阐明未能检出原毒物的原因2．代谢变化产物的检出，做为某毒物进入机体的证据，如检出硫氧基氯丙嗪便可证明服用了氯丙嗪3．了解毒物的代谢动态规律，有助于推断毒物进入的时间4．对结合型毒物，化验肘必须先行水解法医学意义：四、排泄要经肾及胆道排泄1．肾是最重要的排泄途径，故尿液是最常采取的检材肾往往遭到不同程度的损害，如金属毒、强酸或酚等2．胆道主要通过主动分泌，毒物随胆汁排出3．其他随上皮、皮脂腺、唾液腺、乳腺、消化液等分泌物而排出4.法医学意义:了解毒物排泄途径以便解释毒物引起的病理损害，从而作为诊断的形态依据。收取适合的检材，评价分析化验结果，如不同时间采集的尿液，其毒物含量可不同6.5常见中毒6.5.1砷化物中毒元素砷毒性低，而其化合物如三氧化二砷(砒霜)剧毒多见于他杀、自杀，亦见于误服中毒农业上可用作杀虫剂、除草剂或杀鼠剂中药枯痔散及龙虎丸中含砷工业上吸入砷化物粉尘(砷化氢，AsH3气体-溶血)可发生急、慢性中毒。1.毒理作用易于从粘膜吸收(包括阴道粘膜)，也能从皮肤吸收沉积于毛发、指甲、骨及甲状腺等，也沉积于肝和肾中中子活化分析可以将毛发从毛囊到毛尖按1，0mm间隔分段测定砷量)，可以估计砷进入体内的时间急慢性砷中毒后存活一周以上者，从毛发均可检出砷亚砷酸离子AS033-与体内酶蛋白巯基(-SH)结合，使酶失去活性，影响细胞的正常代谢砷对粘膜有刺激作用，直接损害毛细血管，使其麻痹扩张，增加渗透性，并可引起肝、肾实质细胞变性和坏死三氧化三砷在体内大部分变为砷酸，主要经尿及粪便排出服后2～8小时内出现于尿中，但排泄很慢，可持续8—9日2．中毒症状急性砷中毒表现为腹痛、腹泻、水样大便，有时带血，严重者酷似霍乱极大量砷进入体内时，出现中枢神经系统麻痹症状，发生四肢疼痛性痉挛、意识模糊、谵妄、昏迷慢性中毒除有一般神经衰弱症候群外，多见皮肤粘膜病变和多发性神经炎，胃肠道症状较轻3．致死量口服中毒量为0．005～0，05g，致死量为0．1—0，2gIL空气中含砷化氢lmg，呼吸5—10分钟即可发生致命性中毒4.尸体检查所见急性型死者呈脱水外貌，尸僵明显，腐败较慢数小时内死亡的，胃肠道粘膜呈轻度刺激现象，胃粘膜皱襞内有时可嵌有白色或红黄色毒物(不纯时)残粒迁延24～48小时以上死亡者，胃肠炎症状显著，粘膜出血、糜烂，甚至溃疡形成，内容物为血性粘液。肠粘膜有的部位由于砷与硫化氢结合生成黄色硫化砷，故出现黄色斑块迁延至数日后死亡者，心、肝、肾等实质脏器脂肪变性，左心室内膜下常出现点状或条纹状出血，特别是室中隔部位明显慢性中毒者可见毛发脱落，皮肤色素沉着，过度角化，全身营养不良、贫血及恶病质。肝、心和肾明显脂肪变性及周围神经炎砷对组织有防腐作用，在干燥地区，砷中毒尸体易形成木乃伊洗胃液，呕吐物，胃肠内容及肝、肾、尿、毛发、指甲及骨骼等均为有用的化验检材6.5.2氰化物中毒一类剧毒化合物如氰化钾、氰化钠和氰化钙，白色易潮解的固体，易溶于水，广泛用于冶炼、电镀、有机玻璃制造、照相及化学工业(如鞣革、染料、制药)等常见用氰化钾(钠)自杀或他杀，偶有误服的案例氢氰酸(氰酸)的纯晶为低沸点(26，1℃)的液体，在室温中易挥发为气体，极毒，可用作薰蒸剂几乎所有植物中均含痕迹量氰化物（生氰甙形式），特别是杏仁中含量较高，如食较多苦杏仁或处理不当的木薯可引起意外中毒事故1、毒理作用氰化物进入体内很快被吸收，随血浆运送，只小部分与血红蛋白结合成氰化血红蛋白，血和脾中的浓度最高氰离子(CN—)能抑制细胞内约40种酶的活性，最主要的是氰离子与机体组织细胞色素氧化酶结合，使整个呼吸链的电子传递无法继续进行，导致细胞呼吸急速停止低于致死量的氰化物进入体内后，经硫氰酸酶作用转变为硫氰酸盐，随尿排出，故尿中硫氰酸盐显著增加，可作为中毒诊断的依据之一2．中毒症状中毒剂量大时，意识迅速丧失，痉挛，可于数分钟内死亡。甚至发生“闪电式”的死亡较小剂量时，初有咽喉紧缩感，头疼、眩晕、恶心、胸闷、视野发黑、心跳、呼吸加快，而后意识丧失，肌肉痉挛，最后转入麻痹，呼吸、心跳停止而死亡3.致死量氢氰酸致死量为0，05～0．10g，氰化物致死量为0．15～0．25g4．尸体检查所见血液内有氰化血红蛋白形成和静脉血内存留氧合血红蛋白，尸斑、肌肉及血液可呈鲜红色或紫红色，呈流动性口服氰化物中毒者，食道、胃粘膜有不同程度的腐蚀，由肿胀、斑点状出血到大片糜烂、出血。有时粘膜皱襞变硬。小肠空肠以上粘膜皆有不同程度肿胀、充血及出血。自体腔发出苦杏仁气味，颅腔及脑中气味最浓，嗅时要小心胃内容\血液、尿液和富含血管的器官作为毒物化验检材6.5.3催眠、镇静、安定药中毒一、巴比妥类中毒普遍采用的催眠药物，如巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、戊巴比妥及硫喷妥钠等致死量较大，中毒过程较长，常用于自杀1．毒理作用口服易从胃肠道粘膜吸收。其钠盐肌肉注射吸收更快。入血后，迅速分布于全身组织和体液中，脂溶性高的巴比妥类(如硫喷妥钠和司可巴比妥)比脂溶性低的(如巴比妥、苯巴比妥)易通过血脑屏障进入脑组织体内主要有两种消除方式：经肝破坏或以原形由肾排出快效的巴比妥类主要由肝氧化消除，随后以不活泼的代谢产物而随尿排出。中效及慢效巴比妥类，主要由尿排泄，肝破坏起次要作用如巴比妥约有75％以原形从尿排出，排泄很慢，长达8～12天内尚可在体内检出痕迹量巴比妥硫喷妥钠在体内全部被氧化破坏，氧化产物可以游离状态或和葡萄糖醛酸结合后由尿排出巴比妥类催眠药对中枢神经系统有广泛的抑制作用，较大剂量能抑制延脑的呼吸中枢及血管运动中枢。脑干网状结构上行激活系统对巴比妥类的抑制作用特别敏感，使大脑皮层不能处于清醒状态。长期应用可以成瘾2．中毒症状急性中毒：嗜睡，神志不清，逐渐进入昏迷，体温下降，呼吸变慢呼吸，发绀，肢体软弱，尿潴留，瞳孔缩小，后期散大，进而反射消失肤上可出现疱疹，多在手臂及足根部。慢性中毒：皮疹，言语不清，失眠，健忘，情绪不稳定，共济失调，食欲减退3．致死量一般最小致死量为其本身治疗量的10倍，但因个体差异变动范围很大4．尸体检查所见尸斑较显著，口唇、指甲青紫，内脏瘀血，肺水肿，脑水肿，膀胱内尿潴留。胃内可发现残存未溶解的白色粉末或药片，胃粘膜可发生糜烂或／和出血。迁延数天后死亡病例，经常并