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葡萄膜诊治之思考南华大学附属第二医院眼科肖启国葡萄膜炎专家Foster教授尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。葡萄膜炎现状葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病•10％盲目由葡萄膜炎所致•在致盲眼病中占第3-7位•多为不可治盲•多发生于青壮年，50岁以下占86％葡萄膜炎现状患者的数量与医生数量极不相称美国患者230万专科医生159人中国患者至少300万专科医生？＜＜159人葡萄膜炎现状葡萄膜炎的概念葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜视网膜视网膜血管玻璃体的炎症前葡萄膜炎虹膜炎:炎症限于虹膜和前房房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体房水细胞、前房闪辉晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体前玻璃体内细胞葡萄膜炎概念中间葡萄膜炎概念:睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病以往名称：现在名称：睫状体炎后部睫状体炎慢性后部睫状体炎睫状体平坦部炎玻璃体炎睫状体脉络膜视网膜炎葡萄膜炎概念中间葡萄膜炎以往名称:现在名称：玻璃体炎基底部葡萄膜视网膜炎葡萄膜玻璃体炎葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征周边玻璃体炎周边葡萄膜视网膜炎玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎老年性玻璃体炎基底部视网膜葡萄膜炎葡萄膜炎概念视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症葡萄膜炎概念后葡萄膜炎脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜视神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症葡萄膜炎概念后葡萄膜炎全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜葡萄膜炎概念葡萄膜炎的诊治讲课目的试图给出一个思维方法一个基本原则而不是一个具体的方案哈佛大学的格言一个成功者并不在意知识和经验而在意思维方式孟子曰授之与鱼不如授之与渔葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源•诊断的简单化•治疗的格式化•用药的复杂化葡萄膜炎诊治中问题的思考问题根源•概念模糊•只看到病忽略人•表象与本质差异问题根源-Ⅰ：概念的模糊简单地认为葡萄膜炎是一种病概念：葡萄膜炎＝眼内炎症是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病问题的根源葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病1.从解剖位置上看类型有20余种前葡萄膜炎虹膜炎虹膜睫状体炎前部睫状体炎角膜葡萄膜炎中间葡萄膜炎玻璃体炎后葡萄膜炎脉络膜炎脉络膜视网膜炎视网膜炎视网膜血管炎视网膜色素上皮炎视网膜脉络炎神经视网膜炎巩膜葡萄膜炎全葡萄膜炎概念模糊葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病2.从病因和类型上讲有近百种感染因素所致的葡萄膜炎外伤性葡萄膜炎交感性眼炎Behcet病Vogt-小柳原田综合征Fuchs综合征急性视网膜坏死综合征特发性中间葡萄膜炎……概念模糊葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病3.可伴有多种全身性疾病（数十种之多）Behcet病强直性脊椎炎Reiter综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎Wegener肉芽肿多发性硬化……葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生概念模糊葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病4.疾病谱相当宽从轻微得不被发觉到出现致命的全身并发症从无任何眼部表现到出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等从短至数天到长至数十年从不影响视力到短期内造成光感或无光感从引起轻度可逆的并发症到无法医治的并发症概念模糊问题根源-Ⅱ：只看到病，忽略了人一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表现不同，治疗要求也不同体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情况等一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表现和治疗也有很大不同疾病与人的抗病能力交互作用问题的根源问题根源-Ⅲ：表象与本质差异对治疗的影响视力恢复不等于炎症完全消失Vogt-小柳原田综合征视力未能提高不等于炎症没有被控制炎症消退不等于药物的作用急性前葡萄膜炎临床上常见的倾向把好的结果与用药联系起来把不好的结果与疾病顽固性联系起来问题的根源诊治中的问题•诊断简单化•治疗格式化•用药的复杂化治疗的三个原则•简单化原则•个体化原则•联合用药原则葡萄膜炎诊治中问题的对策厘清概念与机制葡萄膜炎诊治中存在问题的解决方案花生四烯酸产物细胞免疫体液免疫病原体直接破坏或毒素反应外伤、手术自身免疫感染自身免疫外伤、手术感染感染葡萄膜炎非甾体消炎药糖皮质激素及其他免疫抑制剂抗感染中医中药从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗葡萄膜炎治疗－免疫抑制剂第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法–封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法–选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法–选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节第一代免疫抑制剂及疗法X线全身照射糖皮质激素生物碱抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂–烷化剂–嘌呤类似物–嘧啶类似物–叶酸类似物免疫抑制剂第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性免疫抑制剂第二代免疫抑制剂及疗法所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素免疫抑制剂第三代免疫抑制剂及疗法环孢霉素AFK506雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体溴隐亭免疫抑制剂葡萄膜炎治疗的其他新方法抗T细胞血清抗B细胞血清抗Ia抗体抗粘附分子抗体抗TCR抗体口服抗原诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受抗肿瘤坏死因子抗体可溶性肿瘤坏死因子受体免疫抑制剂糖皮质激素在葡萄膜炎中的应用糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用指征：前葡萄膜炎全葡萄膜炎中间葡萄膜炎有前房反应者前葡萄膜炎的治疗炎症程度药物及给药频度严重炎症2%后马托品眼膏Bid（前房积脓）地塞米松15分钟-小时点眼一次普南扑灵q2h中等度炎症2%后马托品眼膏qd0.1%氟美瞳4-6次/天普南扑灵qid轻度炎症2%后马托品眼膏隔日或隔2-3日一次0.02%氟美瞳2-4次/天普南扑灵qid-Tid炎症恢复期2％后马托品眼膏1次／3-7天普南扑灵Bid-Tid眼周注射•结膜下注射•前Tenon囊下注射•后Tenon囊下注射•球后注射眼周注射的适应症途径适应症结膜下注射强力扩瞳以期消除虹膜后粘连眼内炎时结膜下注射抗生素和激素前Tenon囊下注射顽固性前葡萄膜炎*中间葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿球后注射后葡萄膜炎*、视神经炎**示为相对适应症，一般很少应用结膜下注射•点眼与结膜下注射效果相同•易引起副作用•难以立即中止药物的作用•给患者增加痛苦•强力扩瞳剂结膜下注射常用•注射至粘连与不粘连交界处前Tenon囊下注射–效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射–选择颞上方–25号针头（1.6cm）–紧贴眼球壁，进针宜慢–左右摆动球后注射–穹窿部结膜进针–或者眼睑皮肤进针–22号针头（3.81cm）–注射剂量1ml眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重药物所致眼周注射的并发症刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化注射所致口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎–双侧严重的中间葡萄膜炎–严重的后葡萄膜炎–严重的全葡萄膜炎–伴有囊样黄斑水肿的双侧严重的前葡萄膜炎口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜炎–幼年型慢性关节炎–炎症性肠道疾病–类肉瘤病–Reiter综合征–复发性多软骨炎–Vogt-小柳原田综合征口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎–患者对制剂过敏–严重疼痛–持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*–结核–梅毒糖皮质激素口服剂量和时间疾病类型根据疾病的严重程度患者的耐受性常用最初剂量：1-1.2mg/kg.d（杨培增）1-2mg/kg.d（国外）•维持剂量一般为15-20mg/d•常与其他药物合用糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱胃肠道副作用骨髓和肌肉改变内分泌紊乱代谢障碍眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他糖皮质激素应用中常见误区结膜下注射–与点眼效果相同–对中间和后葡萄膜炎无效–易引起继发性青光眼–易引起并发性白内障–疼痛糖皮质激素应用中常见误区地塞米松静脉注射–对下丘脑—垂体抑制作用强–输液本身的反应–经济负担–肉体痛苦–与口服效果相似糖皮质激素应用中常见误区球后注射？–与后Tenon囊下注射效果相似–易引起视神经损伤–易引起球后出血–疼痛糖皮质激素应用中常见误区点眼方面的问题–选择药物不当–用药频度过低–用药频度过高–剂量不够–方法不当糖皮质激素应用中常见误区大剂量的滥用–关节强直性脊椎炎–Fuchs综合征–Behcet病–白色葡萄膜炎–轻度的前葡萄膜炎糖皮质激素应用中常见误区对治疗指征不明确造成的滥用或误用–Behcet病•可局部应用•可短期应用•可与其他药物联合应用–Fuchs综合征•必要时仅局部应用糖皮质激素应用中常见误区对某些体征的意义不清楚而造成的误用或滥用前房闪辉：•血房水屏障功能破坏•高眼压•钝挫伤•反应性（网脱）•葡萄膜炎恢复期细胞：炎症房水细胞（投照光源450-650光束短而宽）0级：无细胞Ⅰ级：5-10个细胞/视野Ⅱ级：10-20个细胞/视野Ⅲ级：20-50个细胞/视野Ⅳ级：50个细胞以上/视野AB房水细胞++~++++房水闪辉++~+++→A房水细胞0~+房水闪辉0~+→BBCA：需要抗炎和睫状肌麻痹剂B：不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂C：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂适应症：外伤性葡萄膜炎手术性葡萄膜炎症反应自身免疫性感染性葡萄膜炎过敏性结膜炎用途：滴眼剂用于眼前段炎症全身应用的价值尚有待进一步确定常用药物：消炎痛双氯芬酸钠普南扑灵葡萄膜炎药物治疗—非甾体消炎药葡萄膜炎治疗—抗生素适用于感染性或高度怀疑感染性葡萄膜炎抗生素滥用相当普遍已带来严重的问题–耐药株形成–超级细菌出现–破坏了体内统一战线–锻炼了敌人队伍思维定势：炎症=感染葡萄膜炎的治疗—中医中药•辨证施治、整体观是中医精髓•辨证施治有较好治疗作用辅助效果减少药物副作用•固定方剂治疗固定疾病是舍本求末葡萄膜炎一些常见体征图片Vogt-小柳原田综合征VKH综合征概念–累及全身多个系统的炎症性疾病–肉芽肿性全葡萄膜炎–大脑炎–皮肤毛发改变–听功能障碍VKH综合征名称葡萄膜-脑膜炎综合征葡萄膜大脑炎特发性葡萄膜大脑炎神经-全葡萄膜炎小柳病原田病VKH综合征流行病学日本：发病率6.3/100万患病率15.5/100万年龄：6岁-80岁性别：无差异遗传背景：HLA-DR4、HLA-DRw53、HLA-DQVKH综合征流行病学阿根廷在葡萄膜炎中占14%中国15%台湾9.2%沙特阿拉伯13.4%日本6.8%-10%美国1%-4%意大利＜1%发病机制感染学说：病毒自身免疫学说：S抗原IRBP（光感受器间维生素A类结合蛋白）黑素相关蛋白临床表现眼部：双眼肉芽肿性全葡萄膜炎–前段：羊脂状或尘状KP、Bussaca结节、易发生虹膜后粘连–后段：脉络膜炎、视乳头炎、神经视网膜炎、浆液性视网膜脱离、Dalen-Fuchs结节、晚霞状眼底临床表现眼外表现–皮肤毛发：头皮过敏、眉毛、睫毛、头发变白、白癜风–神经系统：头痛、颈项强直、意识模糊轻度偏瘫、失语、精神改变–听觉系统：听力下降、耳鸣病程进展规律前驱期：眼发病前3-7天感冒样表现后葡萄膜炎期：眼发病后2周内前葡萄膜炎受累期：眼发病后2周-2个月前葡萄膜炎反复发作期：眼发病2个月以后并发症•继发性青光眼•并发性白内障•视网膜下新生血管实验室检查腰椎穿刺：8周内有诊断价值脑脊液淋巴细胞增