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伏暑一、概述（一）伏暑的涵义：内涵外延：卫气同病：卫营同病：病因——暑热(湿)病邪初起主证——卫气(营)同病季节——秋冬季一种急性外感热病（二）伏暑的特点1、必为时令之邪引发，起病急，初发即见表证而类似感冒。2、继则邪留少阳气分而寒热如疟；阻滞肠道则大便溏垢不爽，胸腹灼热不除。3、病势缠绵，病情较严重。（三）病名沿革1、《素问·生气通天论》“夏伤于暑，秋必痎疟。”为暑邪伏藏发病的最早记载。2、宋《太平惠民和剂局方》提出“丈夫妇人伏暑，发热作渴，呕吐恶心，黄连一味为丸。”，所称伏暑，乃指病因，而非病名。3、明·李梴《医学入门》(1575)确立了伏暑病名。谓，如云：“伏暑，即冒暑久，而藏伏三焦肠胃之间。”4、明·王肯堂《证治准绳》(1602年)给予伏暑最简明的涵义，即“暑邪久伏而发者，名曰伏暑。”5、清代温病学家对伏暑作了较系统论述。二、病因病理（一）病因和发病——夏月感受暑热病邪，伏藏体内，为秋冬时令之邪引发。（二）病理1、邪伏气分、营分随体质因素而异：（1）阳虚湿盛——暑邪夹湿郁阻气分邵新甫说:“阳虚者湿胜，邪伤气分为多”。（2）阴虚火旺——暑邪伏于营血邵新甫说:“阴虚火旺者，邪归营分为多”。2、暑湿发于气分，多见暑湿郁阻少阳、暑湿积滞搏结肠腑的病变。3、暑热发于营血分，邪热炽盛，而有瘀热搏结闭塞心包、迫血妄行等病变。4、后期可见肾气亏损而固摄失司的病变。5、初起必由时令之邪引发。伏暑病机示意图暑热病邪阳虚湿盛体质阴虚火旺体质气分伏邪营血伏邪外邪引发湿邪燥化卫气同病暑湿郁阻少阳暑湿积滞搏结肠道卫营同病热在心营，下移小肠热闭心包，血络瘀滞热瘀气脱外邪引发三、诊断要点（一）发病季节——深秋、冬季（二）临床特点：1、起病急骤，病情较重，里热证突出。2、初起类似感冒，继则邪阻气分而寒热似疟；大便溏垢，胸腹灼热不除。邪发营分则见高热，心烦，斑疹，舌绛等。（三）类病鉴别1、与秋燥、风温：2、与暑温：3、与感冒：4、与湿温：（见下页）4、与湿温：湿温伏暑病因湿热病邪暑热病邪，可兼夹湿邪发病季节夏末秋初深秋或冬季初发证候特点湿遏卫气或邪阻膜原。无里热证卫气同病，或卫营同病。里热证候突出营血分证以便血为主发斑（皮下出血），多部位出血四、辨证论治（一）辨析要点1、辨别伏邪性质：2、辨别邪发部位：邪发于气分--邪阻少阳和邪阻肠道为多。邪发营血分--导致多脏器损害，着重辨别瘀热搏结，窍闭神昏，气脱厥逆。3、辨别脏腑气血阴阳病变：4、辨别外邪性质：暑热暑湿（二）治疗原则邵新甫在《临证指南医案》的按语中说：“表之汗不易彻；攻之便易溏泄；过清则肢冷、呕恶；过燥唇齿燥裂。不比风寒之邪，一汗而解，温热之气投凉即安。夫暑与湿，为熏蒸粘腻之邪也，最难骤愈。”1、初发——表里双解，重在清泄里热气分兼表证——解表清暑化湿营分兼表证——解表凉营解毒2、邪在气分——分解暑湿：邪在少阳——清泄少阳，分消暑湿邪阻肠道——导滞通便，清暑化湿3、邪发营血——凉营（血）、化瘀、开窍、固脱等（三）分型证治1、初发证治（1）卫气同病[症状]发热，恶风寒，头痛，周身酸痛，无汗或少汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。[辨证要点]气分暑湿内伏：心烦口渴、小便短赤、脘痞苔腻外邪引发的表证：寒邪束表：寒热，无汗，身痛风热郁表：微恶风寒、咽痛[基本病机]暑湿内蕴，表邪外束[治疗及方药]清暑化湿解表。寒邪束表—黄连香薷饮（《类证活人书）风热郁表—银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方（《温病条辨》）(2)卫营同病暑热内舍营分：心烦不寐，口干不甚渴饮，舌赤或红绛，少苔，脉细数。外邪束表：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，脉浮。[治疗]透邪解表，清营泄热。寒邪束表—加减葳蕤汤风热郁表—银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方（《温病条辨》）2、邪在气分证治（1）郁阻少阳[症状]寒热似疟，口渴心烦，脘痞，身热午后较甚，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。[辨证要点]胆经热炽：寒热似疟，口渴，心烦，脉弦数暑湿内郁：脘痞，呕恶，苔黄腻[基本病机]热郁少阳，湿浊不降。[治疗及方药]清泄少阳，兼化痰湿方选蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤青蒿、黄芩——清泄少阳胆热而疏利枢机半夏、陈皮枳壳、竹茹赤茯苓、碧玉散——清利湿热——化痰泄热（2）暑湿夹滞，郁阻肠道[症状]身热稽留，胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄腻，脉滑数。[辨证要点]暑湿积滞搏结胃肠：便溏不爽，色黄如酱，呕恶气分暑湿郁阻：发热，苔黄腻，脉濡数[基本病机]暑湿郁蒸气分，肠腑暑热积滞搏结。[治疗及方药]导滞通下，清热化湿。枳实导滞汤（3）热结津伤[症状及辨证要点]热盛：壮热不退，心烦躁扰，舌红，苔黄，脉数津伤：小便短少不利，无汗，口渴欲饮冷，舌干，苔黄，脉细[基本病机]热结津伤之小便不利[治疗及方药]清热泄火，滋阴生津。甘苦合化阴气法冬地三黄汤热结：泻火解毒—芩、连、柏津伤：滋阴生津—玄参、生地、麦冬、苇根汁、银花露、生甘草苦甘3、邪在营血证治（1）热在心营，下移小肠[症状及辨证要点]热灼心营：身热夜甚，心烦不寐，口干反不甚渴饮，舌绛，脉细数。小肠热盛：小便短赤热痛[基本病机]心营受热，下移小肠。[治疗及方药]清心凉营，清泻火腑。方选导赤清心汤。（2）热闭心包，血络瘀滞[症状]身热灼手，入夜尤甚，神昏谵语，口干而漱水不欲咽，皮肤、粘膜出血斑进行性扩大，斑色青紫，舌色深绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润。[辨证要点]热闭心包：神昏谵语营血热盛，血络瘀滞：身热夜甚，口干但欲漱水不欲咽，舌绛无苔或紫晦[基本病机]热闭心包，血络瘀滞。[治疗及方药]清营（血）泄热，开窍通瘀。犀地清络饮或犀珀至宝丹。犀地清络饮（《重订通俗伤寒论》）【组成】犀角汁20ml(冲)、鲜生地24g、生赤芍4.5g、粉丹皮6g、桃仁9粒(去皮)、青连翘4.5g(带心)、淡竹沥60ml(和匀)、生姜汁2滴(同冲)【用法】用鲜茅根30g，灯心1.5g，煎汤代水以煎上药，另加鲜石菖蒲汁10ml冲服。何秀山说：“热陷心包神昏，非痰迷心窍，即瘀塞心孔，必用轻清灵通之品始能开窍透络”（3）热瘀气脱[症状]身热面赤，皮肤、粘膜瘀斑，心烦躁扰，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗绛，脉虚数。[辨证要点]瘀热：身热面赤，皮肤、粘膜瘀斑，心烦躁扰气脱：四肢厥冷，汗出不止，舌暗，脉虚[基本病机]热瘀气脱[治疗及方药]凉血化瘀，益气固脱。生脉散合犀角地黄汤。4、邪退肾虚证治[症状]小便频数量多，甚至遗尿，口渴，腰酸肢软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱。[辨证要点]肾虚固摄失职：小便频数量多，甚至遗尿肾气亏虚：腰酸肢软，头晕耳鸣，口渴引饮，舌淡，脉沉弱[基本病机]肾气亏虚，固摄失司[治疗及方药]温阳化气，益气缩尿右归丸合缩泉丸