细菌鉴定药敏分析临床意义

山东鑫科生物科技股份有限公司市场服务部廖礼元前言随着医学的发展，其它学科新技术的渗透，新材料、新方法、侵袭性技术应用于临床，给病人带来好处的同时，不可避免造成医院感染。如何趋利避害，医院感染监控尤为重要，临床微生物学是医院感染监控重要手段之一，临床微生物实验室承担医院感染监控的重要任务超级细菌的广泛传播抗生素的滥用塑造了超级细菌中国每年高达8万人因滥用抗生素死亡近几年CHINET监测网统计显示：耐药率：每年都在递增；部份医院经严密监控后，耐药率出现稳定或逐渐下降趋势。多重耐药菌株：每年都在快速增加，正在向超级细菌发展；耐药表型：变化莫测，每年都有很多新表型诞生。扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素是每个医务人员的基本良知！！例1：2007年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感阿米卡星11.183.2庆大霉素64.934哌拉西林99.10.4哌拉西林/他唑巴坦7.476.2头孢呋辛98.81.1头孢噻肟85.51.4头孢他啶22.667.7头孢吡肟30.650.9头孢哌酮/舒巴坦4.275.3头孢西丁12.577亚胺培南0100美罗培南0.199.9环丙沙星71.524.9复方磺胺甲噁唑75.223.6对两种酶抑制剂复方、碳青霉烯类、阿米卡星耐药率均低于10%例2：2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)产ESBL(1559株)非产ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2头孢吡肟36.84.0庆大霉素59.515.9头孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3头孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亚胺培南1.50.9头孢呋辛96.017.7美罗培南1.61.2头孢噻肟80.48.3环丙沙星46.617.0头孢他啶51.38.1复方磺胺甲噁唑67.224.9产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率较非产酶株高，对碳青霉烯类耐药率比2007年略高ESBL(-)株对碳青霉烯类耐药率低，其次为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢菌素(第三、四代)、阿米卡星例3：2009年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3头孢吡肟36.96.5庆大霉素61.840.3头孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5头孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亚胺培南0.20.6头孢唑林98.426.4美罗培南0.30.5头孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1头孢噻肟85.810.4环丙沙星71.042.4头孢他啶31.26.4复方磺胺甲噁唑74.056.1产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（＞60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低扼制超级细菌，杜绝滥用抗生素细菌鉴定的意义1、区别细菌种类，指导临床提前疫防治疗：主要区分正常菌群、条件治病菌、真菌和病原菌的感染；有些抗感染治疗，只要停用抗生素即可。2、院内感染的流行病监测：引起医院感染的致病菌的鉴定比一般的致病菌的鉴定要求要高，实验室必须鉴定到种的水平。细菌鉴定依据表型生化反应，八进制的编码鉴定法，必要时辅助血清学鉴定。药敏试验的意义1.查出耐药，减少治疗错误，便于医生选择个体化疗方案、减少病人痛苦、节省费用。2.进行耐药监测，为医院感染控制部门提供防治依据，为经验用药提供可靠依据。（个体药敏结果，虽对个体未起作用，但个体集中统计分析药物敏感率，指导经验用药）3.利用耐药监测结果控制抗菌药物滥用，减少耐药菌株的出现，延长新药使用寿命。4.为新药的研究和评估提供有价值的信息。5.作为医院内感染流行病学调查的手段之一提高医院整体管理水平和社会效益监控院内感染：避免因院内感染事故，给医院造成不必要的损失；监测抗生素耐药谱：药剂科可根据医院耐药谱情况，调整抗生素的应用与备货；提高医院诊断水平：准确指导临床用药，降低病人痛苦和药品费用，塑造优良医院品牌；国家相关政策支持1、《中国抗菌药物临床应用指导原则》出台和耐药监控网（WHONET-CHINET）建立；2、医院等级评分标准：微生物检测装备为5-10分；感染疾病送检比率（大于30%），也是很关键的评分标准；3、病历评价管理规范：病人一次住院若调换两次抗生素，没送检细菌培养，直接降为“丙”级病历；4、医生处方权：有很多大医院规定，医生送检率达不到国家相关要求时，有警告和取消处方权的处罚。细菌学检测及临床药敏报告解读药物敏感试验规则药敏试验常规抗菌药物的选择：我国根据美国CLSI（Nationalcommitteeforclinicallaboratorystandars，）制定的标准进行，抗生素分成四组：A组：一级试验并常规首选报告的抗微生物药物。B组：一级试验，临床使用的主要抗生素（尤其在院内感染时）有选择报告的药物。C组：补充试验，有选择报告的药物U组：补充试验，仅用于泌尿道感染细菌的抗微生物药物。正确的抗菌药物组合原则：针对监测细菌设计监测药物的品种和数量CLSI抗菌药物选择的原则（A、B、C、U组）根据病原菌的种类革兰阳性球菌􀂄葡萄球菌、肠球菌、链球菌等革兰阴性杆菌􀂄肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等根据本单位临床实际需要MIC值的临床意义？􀂄MIC(最低抑菌浓度，单位：μg/ml)􀂄1、解释：在体外能够抑制细菌生长的最低药物浓度2、临床意义：临床治疗所要求的血药浓度一般为MIC值（μg/ml）的4-8倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。如何理解MIC值及药敏结果？高度敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上中介（I）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑制，这种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。耐药（R）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药。其它几个重要的指标MBC(最低杀菌浓度minimalbactericidalconcentration)􀂄在体外能够使细菌总数减少(杀灭)99.9%以上的最低药物浓度。MIC50、MIC90􀂄在一批实验中能抑制50%或90%受试菌所需的MIC。MBC50MBC90􀂄在一批实验中能使50%或90%受试菌的活菌数减少99.9%所需的MBC。临界浓度（breakpoint）􀂄根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC，结合常用剂量时该药所能达到的血药浓度，划定细菌对各种抗菌药物敏感或耐药的界限。根据药敏报告选药基本原则根据感染部位选药避开病人个体免疫、用药反应等特殊情况关注病原菌耐药特殊机制首选一线敏感药物次选或其它补充性药物其它因素补充性药物选择性报告的原则􀂄对一线试验组合的药物耐药􀂄身体特殊部位􀂄患者不能接受一线试验组合的药物􀂄一线试验组合的药物对患者无效􀂄复数菌感染􀂄多部位感染􀂄临床大夫能接受的药物􀂄有助于临床大夫开处方:􀂄窄谱的抗菌药、毒性低、价格便宜临床菌株的特殊耐药性用药前，请认真查阅《细菌鉴定药敏分析报告》并与检验技术人员沟通选药，一定要避开特殊耐药机制。分离自脑脊液标本的细菌下列抗菌药不能使用􀂄口服药􀂄第一代、第二代头孢菌素(除头孢呋辛)􀂄克林霉素􀂄大环内酯类􀂄四环类􀂄氟喹诺酮类分离自尿液标本的细菌下列抗菌药需慎用􀂄阿奇霉素􀂄氯霉素􀂄克拉霉素􀂄克林霉素􀂄红霉素需根据感染部位和临床体征等情况用药！产超广谱β-内酰胺酶的菌株可对下列β-内酰胺类敏感􀂄头霉素􀂄头孢西丁，头孢替坦二钠，头孢美唑􀂄β-内酰胺抑制剂联合体􀂄例如：哌拉西林/三唑巴坦上述抗生素可以按药敏试验结果常规用药产广谱β-内酰胺酶菌株的临床意义几乎所有临床分离的菌株均会产生TEM-1、-2型、SHV-1型、OXA-1、2、3型等、可水解青霉素和半合成青霉素如阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林已及第一代、第二代头孢菌素如头孢唑啉、头孢噻吩、头孢孟多、头孢呋辛等，多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制对第三代、第四代头孢菌素、亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类以及酶抑制剂复方制剂均高度敏感，产ESBLs菌株的临床意义ESBLs菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非发酵菌中亦可存在TEM型、SHV型、OXA型、CTX-M型和包括其他BES-1,GES/IBS族,PER族、SFO-1,TLA-1，VEB族可水解各种广谱β-内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感对具非β-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高产AmpC酶菌株的临床意义碳青霉烯类抗菌药物在新的治疗方案中的作用从以上病例给微生物室提出挑战!􀂄1.病原学诊断?􀂄2.如何为临床提供诊疗依据?􀂄3.走出实验室,参与临床查房及会诊,这是发􀂄展方向.􀂄4.烟曲霉菌(为侵袭性曲霉菌感染).􀂄5.脑膜炎奈瑟菌(流脑)综上所述（结论）快速增加的抗菌药物耐药是当前微生物学、流行病学和临床治疗等最复杂的问题之一抗菌药物耐药导致治疗不当和死亡率的增加对医院感染中新的治疗方案必须考虑本地区病原菌的分布和其敏感性的特点碳青霉烯类抗菌药物的新的治疗方案中占有重要作用有些特殊感染病例，只需停用抗生素即可康复。抗感染治疗，不是哪一个科室的事！一、标本的送检：1.所有标本都必须立即送往实验室，最好在2小时内。如􀂄果不能及时送检，细菌病原体待检标本可按规定条件下􀂄存放。2.通常用于细菌学检验的标本的存放不要超过２４小时。而病毒检测的标本可于４℃存放2—3天。3.量少的标本要在采集后的15－30分钟内送检。活检组织如果采用厌氧运送方式，可于25℃存放20至24小时。4.对环境敏感的细菌包括有志贺氏菌（立即处􀂄理）、淋病奈瑟氏菌、脑膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）等。决不能冷藏CSF、生殖器标本、眼部标本和内耳道标本。􀂄5.临床标本或传染性材料从一个实验室到另一个􀂄实验室的送检，不论距离长短，都要求严格注􀂄意标本的包装和标签说明。所要运送的材料必􀂄须贴上适当的标签，包装得当。送检期间要予􀂄以安全防护二、病原微生物标本的采集、转送与处理原则１、标本选择和收集的一般要求2、一般标本的接受和拒绝标准二、病原微生物标本的采集、转送与处理原则标本失控与分离鉴定及药敏失控一样糟糕①无标签者不予接受②转送延迟，不予接受③容器不当或泄漏，不予接受④标本保存不当，不予接受，如厌氧标本暴气细菌学试验的各种标本的运送及贮存条件四、常见临床微生物标本的采集要求（一）、痰液标本：①留取前用清水漱口三次。作深咳嗽，痰应来自下呼吸道②痰液样本：先看外观、再直接涂片镜检，低倍镜下见白细胞25个，10上皮细胞25个/每个视野，为合格痰液。痰涂片作革兰染色，100X视野上皮细胞小于10个为合格的下呼吸道痰③涂片中有大量脓细胞者培养阳性率可达60%以上④培养出的细菌其形态应与涂片所见一致⑤咳不出痰时可用3~10%的无菌盐水25ml雾化吸入诱导痰液（二）尿液标本：1.无菌导尿管采尿液，应