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食管癌CancerofEsophagus刘志良辽宁医学院附属一院胸外科食管的解剖上起于咽部，下连于胃全长25cm门齿—食管起始部15cm因此门齿—食管末端40cm食管镜检查的标志食管的解剖anatomyofEsophagus肌性通道生理功能：吞咽食物至胃及消化道。食管的分部、分段解剖分法临床分法颈部：起-胸廓上口（3cm）解胸部：上口-食管裂孔（18-20cm）剖上段：上口-至A弓上缘中段：A弓上缘-左下肺V下缘下段：左下肺V下缘-食管裂孔腹部：裂孔-贲门(2cm)颈段：食管开口—胸骨柄上缘临床胸段：胸骨柄上缘—膈食管裂孔上段：至气管分叉处中段：气管分叉至膈食管裂孔全长上1/2下段：下1/2至贲门（肺下静脉）食管的三个狭窄第一狭窄：起始部第二狭窄：气管分叉（25cm）第三狭窄：膈肌裂孔（40cm）食管的组织结构1.粘膜层：最内层、为鳞状上皮，较坚韧2.粘膜下层：疏松解缔组织3.肌层：外纵内环两层，较脆弱4.外膜：是一层解缔组织，没有浆膜层食管的血循环颈部------甲状腺下动脉的分支胸部------支气管动脉和降主动脉的分支腹部-----胃左动脉和膈下动脉的分支特点：无大血管，交通支不丰富流行病学特点1、地区分布国内，国际。2、男性高于女性3、随年龄增加4、种族差异5、高发区位贫穷，水源缺乏处病因１、亚硝胺类化合物（最受瞩目）2、霉菌（真菌）的致癌作用3、微量元素钼、锌、铁的缺乏4、不良的饮食习惯5、遗传易感性6、食管慢性炎症7、地理环境、气候条件、土质的影响病理发病部位：中段最多，50％下段次之上段最少，10％病理组织学分类：．鳞癌：90%．腺癌：0.8～8%．未分化癌:很少见。临床病理分型食管癌发生于食管粘膜基底细胞。早期食管癌病灶很小，局限于粘膜层，粘膜红肿、隆起、凹陷或糜烂，也可形成小斑块。此阶段无明显症状可称为亚临床期；此后癌肿逐渐增大，累及食管全周，向管腔内突出，此时可出现下咽困难等症状，可称为临床期。包括中晚期。临床病理分型：1．早期（亚临床期）：（1）隐伏型（2）糜烂型（3）斑块型（4）乳头型2．中晚期（临床期）：（1）髓质型：60%（2）蕈伞型：15%（3）溃疡型：12%（4）缩窄型：10%（5）腔内型：3%髓质型癌侵及食管壁各层及全周，呈管状肥厚，在X线片上可见软组织影，标本切面成呈灰白色似脑髓状。此型恶性度高，约占50％。蕈伞型肿物向腔内生长，边缘明显呈蘑菇状。此型恶性度较低。溃疡型肿物形成凹陷的溃疡，侵入肌层，阻塞程度较低，最不容易出现梗阻，但易外侵。缩窄型又称硬化型，癌呈环形生长，造成管腔狭窄，此型梗阻出现的最早。扩散与转移1.直接扩散：向食管全周及上下扩散，向肌层侵入，进而侵入临近器官（甲状腺，气管，主动脉）2、淋巴结：纵隔，锁骨上，腹腔3、血运转移：肝，肺、骨（晚期）临床表现（1）早期：咽下食物梗噎感；进食后胸骨后疼痛感（刺痛、灼痛或摩擦样痛）；食物通过缓慢，停止感；食管内异物感，与进食无关。（2）中晚期：梗阻——进行性吞咽困难呕吐（梗阻严重时）出血——呕血、黑便外侵——胸背：疼痛气管：咳嗽、呼吸困难膈神经：膈肌麻痹恶病质—体重减轻、贫血转移——淋巴结肿大、肝区疼痛辅助检查钡餐造影食管镜（最可靠）食管内镜超声CT细胞学检查早期X线表现食管粘膜皱壁紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；小的龛影中晚期食管癌X线表现不规则充盈缺损；狭窄；管壁僵硬、食管梗阻。食管癌食管中上段主动脉水平管腔内有不规则的菜花状充盈缺损，粘膜破坏。并有不规则溃疡。-食管癌食管中段见长约3cm的管腔狭窄，狭窄为向心性，与正常食管分界突然，以上食管明显扩张。食管癌食管前壁见一腔内扁平龛影，边缘不规则，周围有不规则的结节状透亮带，正常粘膜在龛影邻近处中断。食管癌食管下段左侧壁见长约12cm巨大充盈缺损，边缘毛糙，管腔狭窄，同时食管向右推移。细胞学检查早期----------带网气囊中晚期-------食管镜取病理食管镜esophagoscopy直接观察病变，同时取病理。食管内镜超声及CT判断病期及手术可能性分期(一）国内临床病理分期：分期长度范围转移早期0不规定限于粘膜（原位癌）(-)I3cm侵及粘膜下层（早侵）(-)中期II3～5cm侵及部分肌层(-)Ⅲ5cm侵及肌层或外侵局淋（+）晚期Ⅳ5cm明显外侵远处淋（+）或器官早期无吞咽困难的鉴别诊断Differentialdiagnosis食管静脉曲张食管憩室食管炎食管静脉曲张常有肝硬化、门脉高压病史，X线检查显示食管粘膜呈串珠样改变，蠕动良好。食管憩室esophagealdiverticulum有胸闷、胸骨后灼痛等相似食管癌的症状，经X线检查发现憩室的存在而鉴别食管炎esophagitis有类似早期食管癌的刺痛，灼痛症状，通过脱落细胞检查和食管镜检查即可区别有吞咽困难的鉴别诊断：Differentialdiagnosis1．贲门失驰缓症2．食管良性狭窄3．食管良性肿瘤（平滑肌瘤）4．食管外压性改变贲门失驰缓症achalasia年轻女性间歇性吞咽困难X线食管下端呈鸟嘴样或萝卜根样狭窄，其上明显扩张，粘膜光滑，无破坏。(不取病理）Forcefuldilation食管良性狭窄有化学灼伤史，口服强酸强碱X线检查食管腔呈不规则细线样狭窄食管良性肿瘤X线显示食管腔外压狭窄，粘膜光滑。食管镜粘膜完整。（食管内镜超声）七、治疗：(一）手术治疗：根治、姑息1.根治适应证：(1)早期(2)中期II__上段：3cm,中段：5cm,下段：7cm(3)中期Ⅲ__中段:5cm,下段:7cm(4)无远处转移2.根治手术禁忌证：(1)有明显外侵或转移(2)全身情况差不能耐受手术3．常用手术方法：(1)食管癌切除（颈、胸内）、胃—食管吻合术(2)结（空）肠代食管术附：常用切口上段：颈、右胸及腹部三切口中段：左后外侧切口或右胸腹双切口下段：左后外侧切口或胸腹联合切口4．姑息疗法：空肠造瘘或食管胃短路吻合术loweresophagectomyMiddleesophagectomy（二）放疗：（三）药物：（四）综合：1．手术+放疗+药物2．放疗+手术+放疗（+药物）3．放疗+药物思考1食管为什么不能与食管相吻合？2如何选择食管癌的替代器官？（什么情况下选择结肠代食管？）