26第二十六章 胃十二指肠疾病病人的护理

第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理复旦大学护理学院卢惠娟学习目标识记：说出胃十二指肠的解剖生理特点复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点理解：说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现解释胃十二指肠疾病的处理原则学习目标运用：为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防、观察和护理主要内容解剖生理概要胃十二指肠溃疡及并发症•胃十二指肠溃疡•胃十二指肠溃疡急性穿孔•胃十二指肠溃疡大出血•胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃癌解剖与生理概要胃的解剖胃的生理十二指肠的解剖十二指肠的生理胃的解剖胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官胃的解剖胃壁结构•黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成•主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原•壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子•黏液细胞分泌碱性因子胃的解剖胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支•胃小弯动脉弓•胃大弯动脉弓•胃短动脉•胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉胃的解剖胃的淋巴引流•腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液•幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液•幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液•胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液胃的解剖神经支配•交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉•副交感神经来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动胃的迷走神经胃的生理胃的运动•完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空•混合性食物从进食至胃完全排空约需4～6小时胃液分泌•正常成人每日胃液分泌量约1500～2500ml•基础分泌（消化间期分泌）•餐后分泌（消化期分泌）十二指肠的解剖为4部分•球部：溃疡的好发部位•降部：后内侧中下1/3交界处为十二指肠乳头•水平部•升部位于幽门和十二指肠悬韧带之间十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡（pepticulcer）胃十二指肠溃疡病因•幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)感染•胃酸分泌异常•胃黏膜屏障破坏•其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等因素胃十二指肠溃疡病理生理•好发部位胃溃疡多发生于胃小弯十二指肠溃疡主要发生在球部•呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层•可引起出血或穿孔、幽门梗阻胃十二指肠溃疡十二指肠溃疡临床表现•餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛•进食后腹痛可暂时缓解•服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止•腹痛具有周期性发作的特点•压痛点在脐部偏右上方胃十二指肠溃疡胃溃疡临床表现•腹痛多为餐后痛•进食后疼痛不能缓解，有时反而加重•服用抗酸药物疗效不明显•容易复发•易发生大出血、急性穿孔和恶变•压痛点位于剑突与脐间的正中线或略偏左胃十二指肠溃疡辅助检查•内镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法•X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形胃十二指肠溃疡手术治疗适应证胃溃疡•内科治疗3个月以上仍不愈合的顽固性溃疡，或愈合后短期内又复发者•发生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者•溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡•胃十二指肠复合性溃疡•胃溃疡癌变或不能排除癌变者胃十二指肠溃疡手术治疗适应证十二指肠溃疡•发生穿孔、内科无法控制的出血、瘢痕性幽门梗阻•正规内科治疗无效的顽固性溃疡胃十二指肠溃疡手术方式•胃大部切除术毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术胃大部切除术胃十二指肠溃疡胃空肠Roux-en-Y吻合术毕Ⅰ式胃大部切除术毕Ⅱ式胃大部切除术胃十二指肠溃疡手术方式•胃迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术胃十二指肠溃疡常见护理诊断/问题•疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关•潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等胃十二指肠溃疡术前护理•心理护理•饮食护理给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食术前1日进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮•术日晨留置胃管以防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染胃十二指肠溃疡术后护理•病情观察•合理安置体位•引流管护理妥善固定保持引流通畅观察并记录引流液的性质、色、量维持适当压力术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管胃十二指肠溃疡术后护理•禁食、输液护理•鼓励早期活动•饮食护理拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50～80m1；第3日进全量流质，每次100～150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。开始时每日5～6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•术后胃出血表现–术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液处理–严密观察病人出血征象–若发生出血，需及时报告医师处理–应用止血药物和输新鲜血–用冰生理盐水洗胃–若不能有效止血，积极完善术前准备胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•十二指肠残端破裂表现–突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征–白细胞计数增加–腹腔穿刺可抽得胆汁样液体处理–需立刻准备进行手术治疗胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•吻合口破裂或吻合口瘘表现–高热、脉速等全身中毒症状–腹膜炎–腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体–如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘处理–弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备–形成吻合口瘘者按肠瘘处理胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•胃排空障碍表现–上腹饱胀、钝痛–呕吐，呕吐含胆汁胃内容物–X线造影检查有助于明确诊断处理–一般均能经非手术治疗治愈胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•术后梗阻输入襻梗阻–急性完全性输入襻梗阻–慢性不完全性输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•术后梗阻输入襻梗阻–急性完全性输入襻梗阻»突起上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，量少、多不含胆汁，呕吐后症状不缓解»上腹有压痛性肿块»出现烦躁、脉速、血压下降等休克表现胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•术后梗阻输入襻梗阻–急性完全性输入襻梗阻»需立刻准备手术输入段过长，扭曲胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•术后梗阻输入襻梗阻–慢性不完全性输入襻梗阻»进食后出现上腹胀痛或绞痛，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•术后梗阻输入襻梗阻–慢性不完全性输入襻梗阻»非手术治疗处理»如不能缓解则手术处理输入段过紧，在吻合口处形成锐角胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•输出襻梗阻表现–上腹饱胀–呕吐食物和胆汁处理–若非手术治疗无效，应手术解除梗阻胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•吻合口梗阻表现–进食后出现上腹饱胀感–溢出性呕吐，呕吐物含或不含胆汁–X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内处理–若非手术治疗无效，应手术解除梗阻胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•倾倒综合征定义–系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类–早期倾倒综合征–晚期倾倒综合征胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•早期倾倒综合征表现–多发生在进食后半小时内–以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理–少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤–进餐后平卧20分钟胃十二指肠溃疡胃大部分切除术后并发症的观察和处理•晚期倾倒综合征表现–餐后2～4小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等处理–出现症状时稍进饮食，尤其是糖类–饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质–少量多餐胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理•是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果•急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出•细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎胃十二指肠溃疡急性穿孔症状•穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后•主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重•有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现•常伴恶心、呕吐•当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重胃十二指肠溃疡急性穿孔体征•呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动•腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失•全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直•肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音•肠鸣音减弱或消失胃十二指肠溃疡急性穿孔辅助检查•X线检查约80%病人的立位腹部X线检查可见膈下新月状游离气体影•实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高血清淀粉酶轻度升高•诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣胃十二指肠溃疡急性穿孔非手术治疗适应证•一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔•穿孔超过24小时，腹膜炎已局限•胃十二指肠造影证实穿孔已封闭•无出血、幽门梗阻及癌变等并发症者•若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗急性穿孔处理原则•非手术治疗措施禁食、持续胃肠减压输液和营养支持控制感染应用抑酸药物•手术治疗单纯穿孔缝合术彻底性溃疡切除手术急性穿孔常见护理诊断/问题•疼痛与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关•体液不足与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关急性穿孔非手术治疗护理／术前护理•体位伴有休克者仰卧双凹位，体征平稳后改为半卧位•禁食、胃肠减压•静脉输液•预防和控制感染•观察病情变化若病情不见好转反而加重者，应做好急诊手术准备术后护理（参见本节第一部分）胃十二指肠溃疡大出血病因与病理•系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果•出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支•部分病例可发生再次出血胃十二指肠溃疡大出血临床表现•症状呕血和黑便是主要症状期内失血量超过400ml时可出现循环系统代偿征象当失血量超过800ml时可出现休克症状•体征腹部稍胀上腹部可有轻度压痛肠鸣音亢进胃十二指肠溃疡大出血辅助检查•胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位出血24小时内其阳性率可达70%～80%•血管造影可明确病因与出血部位栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等•血常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗•补充血容量•禁食、留置胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液•应用止血、制酸等药物•纤维胃镜下止血胃镜下施行电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭血管等局部止血措施胃十二指肠溃疡大出血手术治疗•手术指征严重大出血，短期内出现休克，或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者年龄在60岁以上伴血管硬化症者近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻者正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露胃十二指肠溃疡大出血手术治疗•手术方式胃大部切除术溃疡底部贯穿缝扎术在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术胃十二指肠溃疡大出血常见护理诊断/