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肩关节周围应用解剖学郑州大学人体解剖学教研室徐高磊xumoze1986@163.com主要内容一、骨二、关节三、肌肉四、血管神经五、重要结构的体表定位一、骨（一）肩胛骨肩胛骨关节盂与肱骨上端构成肩关节肩胛骨位置位于胸廓后外面，介于第2～7肋之间肩胛骨的形态两面，三缘，三角三角形测量肩胛冈项目长度（mm）肩胛冈左135.0±12.3右143.9±3.7肩胛冈基部左88.1±7.4右91.4±1.2肩胛上、下孔肩胛上孔：由肩胛切迹和肩胛上横韧带围成肩胛下孔：由冈盂切迹和肩胛下横韧带围成体表解剖喙突点体表定位:位于锁骨中、外1/3交界处的下方约为1.5cm,如果患者形态较胖,可与背部肩胛骨处垫起,有利于触摸。触及后,内外旋转肱骨,骨性标志在指下不转动喙突尖距离内前方的头静脉等结构约2cm左右喙突尖距离下方腋动脉及臂丛（行向下外）2.5cm左右喙突周围毗邻肩胛上孔体表定位肩胛上孔（黑箭头）由肩胛切迹和肩胛上横韧带围成体表投影：肩胛冈中外1/3交点上1cm处,距皮肤深(4.75±0.79)cm肩胛下孔体表定位肩胛下孔（黑箭头）由冈盂切迹和肩胛下横韧带围成体表投影：肩胛冈中外1/3交界处下方2cm处的深面,距体表(3.93±0.95)cm（二）肱骨肱骨上端与肩胛骨关节盂构成肩关节肱骨小结节点体表定位:肱骨上端前方,喙突外侧约2cm稍下方。置指尖与该处,旋时即可觉得肱骨小结节在其指下滚动体表解剖肱骨大结节点体表定位:位于肱骨上端后外侧,肩峰外下方的骨性突起,小结节后外侧约1cm左右。肩峰、肱骨大结节和喙突三者之间呈等腰三角形。结节间沟点体表定位:先触诊大结节,其内侧缘即使结节间沟,用拇指指尖左右弹拨,可感知指下有条索活动感,同时患者感觉酸痛。注意事项:多数旋肱前血管主干多从结节间键鞘的下段深面穿过（三）锁骨位置：胸廓前上部的两侧，位居皮下，可摸到。形态：呈横置的“～”形。锁骨内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后。肺尖体表定位锁骨内侧1/3向上画弧（高2cm）二、关节（一）肩关节组成由肱骨头与关节盂构成功能可作屈、伸，外展、内收、旋外、旋内及环转运动。肩关节特点（1）头大，盂浅而小（2）关节囊上、后和前有腱袖加强。（3）囊内有肱二头肌长头腱通过。（4）关节囊上方有喙肩韧带。滑膜滑膜囊滑膜皱襞滑膜皱襞（二）肩锁关节1．组成：肩胛骨肩峰的关节面与锁骨肩峰端关节面构成。2．运动：为微动关节。三、主要肌肉及相关血管和神经1．三角肌起点：锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈。止点：肱骨的三角肌粗隆。作用：使肩关节外展。神经支配：腋神经（C5~6）2.冈上肌起点：冈上窝内侧2/3的骨面止点：肱骨大结节上部肌束向外通过肩峰之下和喙肩韧带（★）的下方,跨越肩关节,移行为短而扁平的肌腱（▲）,止于肱骨大结节上部作用：使肩关节外展。神经支配：肩胛上神经冈上肌损伤神经冈上肌的长期反复的垂直方向运动，对肩胛上神经产生反复牵拉、摩擦、刺激等因素，都易损伤神经，使该神经出现卡压。3.冈下肌位置：位于冈下窝，小圆肌上方。起点：冈下窝的骨面止点：肱骨大结节中部作用：使肩关节旋外。神经支配：肩胛上神经冈下肌的损伤冈下肌与肩胛骨骨面之间虽有疏松结缔组织存在,但无滑膜囊,肩关节活动时,冈下肌肌纤维与隆凸的骨面产生较大摩擦（肩胛冈中点下3-4cm处→）易出现急性或慢性劳损。4．小圆肌位置：位于冈下窝，冈下肌的下方。起点：肩胛骨外侧缘后面止点：肱骨大结节下部作用：使肩关节旋外。神经支配：腋神经（C5~6）5.大圆肌位置：位于小圆肌的下方。起点：肩胛骨的外侧缘和下角。止点：肱骨小结节嵴。作用：使肩关节后伸、内收和旋内。神经支配：肩胛下神经（C5~6）6．肩胛下肌位置：位于肩胛骨的前面。起点：肩胛下窝。止点：肱骨小结节。作用：使肩关节内收和旋内。神经支配：肩胛下神经（C5~6）7.特殊结构--肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成肩袖损伤冈上肌易破裂约占50%，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合四边孔上界：小圆肌下界：大圆肌内侧界：肱三头肌长头外侧界：肱骨。下方三边孔内侧三边孔穿行结构四边孔：腋神经，旋肱后血管；下方三边孔：桡神经；内侧三边孔：旋肩胛动脉四边孔综合征旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一临床症候群。主要表现是肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限四边孔体表定位8.斜方肌起点：上项线、枕外隆凸、项韧带，第七颈椎棘突、全部胸椎棘突及其棘上韧带；止点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈；作用：使肩关节外展；神经支配：副神经副神经在胸锁乳突肌后缘乳突下方5.2cm处穿出,向后、外、下斜行跨过颈后三角区,在锁骨中点后方5.0cm处进入斜方肌深面筋膜内，在肩胛冈下方5.0cm副神经不同平面分出的终支水平进入斜方肌9.胸大肌起点：锁骨内侧半，胸骨和第1~6肋软骨，肌束向外侧集中止点：肱骨大结节嵴功能：近固定，收缩时，可使肩关节内收、旋内和屈。远固定，拉躯干向手臂靠拢。神经支配：胸内、外侧神经10.胸小肌起点：第3~5肋骨止点：肩胛骨的喙突作用：拉肩胛骨向前下方，当肩胛骨固定时，可上提肋以助吸气神经支配：胸内侧神经11.喙肱肌起点：肩胛骨喙突。止点：肱骨内侧1/2（与三角肌止点对应）。功能:近固定时，使肩关节屈、内收。支配：肌皮神经12．肱二头肌起点：长头-肩胛骨盂上结节；短头-喙突止点：桡骨粗隆作用：屈肘关节，长头协助屈肩关节，使前臂旋后支配：肌皮神经肱二头肌桡骨滑膜囊定位肱二头肌腱位于肘正中（伸肘窝），其外下方即为止点桡骨粗隆（滑膜囊）13．肱肌位置：位于肱二头肌的深面，肱骨体下半部的前面起点：肱骨前面下半止点：尺骨粗隆作用：屈肘关节支配：肌皮神经14．肱三头肌起点：长头肩胛骨盂下结节；外侧头起自肱骨桡神经沟的外上方；内侧头起自肱骨桡神经沟的内下方止点：尺骨鹰嘴作用：伸肘关节，伸肩关节支配：桡神经15．肘肌位置：肘后面。起点：肱骨外上髁止点：尺骨鹰嘴、尺骨后面上1/4部。作用：伸肘关节。支配：桡神经肩关节小结1.（前）屈：喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。2.（后）伸：背阔肌、大圆肌、三角肌后纤维和肱三头肌长头。3.内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌和肩胛下肌。4.外展：三角肌（中部纤维）和冈上肌。5.旋内：背阔肌、胸大肌、大圆肌、肩胛下肌和三角肌前纤维。6.旋外：冈下肌和小圆肌。四、神经和血管（一）神经：臂丛由第5—8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。桡神经（上臂）上臂体表投影：自腋后壁下缘与臂交点处，斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线桡神经（前臂）在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肱肌与肱桡肌之间，在此分为浅、深二支，浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行;深支经Frohse腱弓穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经桡神经（前臂）正中神经体表定位：上肢外展90°，掌心朝上，从锁骨中点到肘窝中点连线。肱骨髁上棘综合征Struthers韧带：有肱骨髁上棘者，其中2/3有一条韧带将肱骨内上髁与髁上棘连接起来，形成骨纤维管。管内穿行正中神经和肱动脉。正中神经和肱动脉可以被韧带卡压。旋前圆肌综合征旋前圆肌起于肱骨内上髁，止于桡骨体中部外侧。尺神经起自臂丛内侧束，沿着臂后内侧下行，至肘后，于尺骨鹰嘴和肱骨内上髁之间离开上臂。（腋窝顶-髁嘴）肘尺管综合征肘尺管：肱骨内侧髁和尺骨鹰嘴之间，有纤维性筋膜覆盖形成。此处常卡压尺神经。肩胛区神经支配肩胛上神经（C5-6）起于臂丛上干，斜向后外下,行于斜方肌深面，至肩胛上孔与其孔外的肩胛上动脉伴行，入冈上窝，在此发出冈上肌支及关节支，主干移行为冈下肌支向后外与肩胛上动脉伴行穿肩胛下孔急转向后内至冈下窝肩胛上神经研究表明：85%神经走在韧带下方，动脉走在韧带外上方，12.5%神经和血管均走行于韧带下方，其他占2.5%易出现卡压部位：（1）肩胛上孔（2）肩胛下孔锁骨下动脉腋动脉以胸小肌为界，将腋动脉分为三段。（1）第一段：胸上动脉胸肩峰动脉（2）第二段：胸外侧动脉（3）第三段：肩胛下动脉（胸背动脉和旋肩胛动脉），旋肱前动脉，旋肱后动脉肩胛动脉网肩胛上动脉(甲状颈干一支)肩胛背动脉旋肩胛动脉（肩胛下动脉分支）锁骨下动脉腋动脉→注：通过肩胛切迹的肩胛上动脉直径为（0.23±0.05）cm尸体解剖肩胛上孔肩胛上横韧带肩胛上神经肩胛上血管尸体解剖肩胛下孔肩胛下横韧带（→）肩胛上神经肩胛上血管肱动脉肱深动脉在大圆肌下缘的稍下方起于肱动脉后内壁，与桡神经一起经肱三头肌内侧头和外侧头之间转入臂后区的桡神经沟中。肱骨中部骨折时，易损伤肱深动脉和桡神经谢谢