2013儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议

《2013儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议》指南解读常熟市第一人民医院儿科冯霄儿童ITP是一种自限性疾病，治疗目的主要是防止严重出血，而不是提高PLT至正常值ITP为排他性诊断（用排除法进行诊断），要求边治疗，边明确诊断，治疗反应也是主要诊断依据，如疗效不佳则重新评估ITP诊断标准：1、血小板减少（要查两次血常规），但血细胞本身无异常（血细胞形态无异常）2、皮肤粘膜出血或脏器出血（少见，因此看到血小板很低其实不须过度紧张）3、无脾脏肿大，显示血液系统异常较轻（和白血病相比）4、排除继发性血小板减少，常见的如低增生白血病、不典型再障、感染性ITP（EB病毒等）和药物性ITP（苯妥英钠、氯霉素、卡马西平）、遗传性血小板减少症实验室检查最重要的指标是PLT，其他指标不能作为确诊依据，只能用于排他性诊断：因此心里要明白，虽然ITP患儿入院可能会做很多检查，但只有血常规是必须的！血小板形态：鉴别遗传性血小板减少症和继发性血小板减少症骨髓检查：排除其他血液病单克隆抗体俘获血小板抗原试验法：鉴别免疫性血小板减少和非免疫性血小板减少入院可以查自身免疫全套、EBV病毒、CMV病毒、风疹病毒等（这些病毒不会立刻致命，但对于患儿来说如同衰神附体，会导致其免疫功能紊乱，拖垮免疫-造血系统）儿童ITP没有急性和慢性的严格区分，因此现在进行这样的区分：新诊断ITP、持续性ITP和慢性ITPITP的治疗措施取决于出血症状而不是PLT，只要PLT≥20×109无出血表现就可以不予以治疗！因此一个血小板20-30×109的患儿，看起来数据很吓人（血小板已达病危水平），但也不怕，这个观念一般医生恐怕还难以接受当PLT≥20×109时才开始治疗，而且一般不需要血小板，因此患儿入院不进行输血准备（输血前检查、预约血小板等）也可以，但一般医生没那个胆子，谨慎的做法是准备好输注血小板皮质激素的用法1、泼尼松剂量1.5-2mg/kg/d，最大剂量60mg/d，也可以用其他糖皮质激素，如科室里常用的地塞米松、氢化可的松、甲强龙代替2、皮质激素不是用上去就有效的，要沉得住气，治疗4周无反应才说明无效IVIG的两种用法，一般用大剂量短疗程冲击1、400mg/kg/d用3-5天2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天抗D免疫球蛋白IVIG的升级产品，我们医院似乎没有一线治疗无效则用二线治疗（目前我还没治过需要用二线治疗的病人，可能因为我见识少）大剂量地塞米松0.6mg/kg/d用4d利妥昔单抗（美罗华）昂贵的药，100mg/10ml一瓶的美罗华要4000多元促血小板生成剂TPO：特比澳，1000多一支免疫抑制剂治疗长春新碱、硫唑嘌呤、环孢素A和干扰素。到这一步就是治僵掉了儿童脾切除要慎重输注血小板的同时别忘了重要的事情，以免浪费了昂贵的血小板疗效判断其中激素依赖患者活跃在各大论坛辱骂其主治医生儿童ITP预后良好1、为自限性疾病，有自愈倾向，大多数一年内恢复2、和以往观念不同，儿童ITP有20%-30%是慢性，而并非绝大多数为急性3、儿童恢复能力强，就算是慢性ITP，也有恢复的可能4、血小板水平虽然低，但并不容易出现严重出血5、3%的儿童ITP是自身免疫病的前驱症状，因此慢性儿童ITP要排除SLE、类风湿病和Evans综合征等诊疗流程图总结：儿童急性ITP为自限性疾病，防止出血是关键，治疗反应是主要的诊断依据，切勿过度检查和治疗；慢性难治性ITP比例越来越高急性ITP预后好，慢性ITP很麻烦相关知识和以往认为儿童ITP大多数为急性不同，现在慢性难治性病例越来越多，CITP和RITP占儿童ITP的比例已达20-30%CMV感染可能是ITP迁延不愈的重要病因旧观念：AITP和CITP，以6个月为分界线CITP和RITP慢性ITP存在免疫调节异常，需要免疫治疗CITP分轻型和重型，重型CITP容易转化为RITP血小板＞30×109是安全的AITP不用免疫抑制剂，CITP/RITP慎用免疫抑制剂激素依赖者强的松5-10mg可以长期口服（成人）治疗CITP，效果不稳定加用达那唑HD-DEX儿童疗效不理想IVIG能快速提升血小板，但作用短暂，副作用较多但较轻脾脏是血小板主要的破坏部位，脾静脉结扎后血小板迅速升高抗D免疫球蛋白作用类似IVIG，相当于其第二代产品1、可以肌注，副作用较少2、病人必须RhD阳性3、用法100mg/d每月一次用5天治疗CITP切脾疗效肯定，但是以牺牲免疫功能的代价换取止血功能1、15%患儿切脾后发生严重感染2、1%患儿切脾后发生致死性败血症3、IVIG和抗RhD的使用可以避免切脾免疫抑制剂的选择长春新碱起效快，硫唑嘌呤作用时间长达那唑起效慢，服用时间长注意ITP用的干扰素是α-干扰素技术细节分析（个人观点）血常规为什么要查两次?由于存在假性血小板减少，其中常见的是EDTA依赖的血小板减少导致的检验误差，标本放置时间越长PLT越低，因此第一次血常规发现血小板减少时，应该复查一次急血并立刻送检血小板减少症和血小板减少性紫癜有何区别？以往验血血小板减少但无出血点的称血小板减少症，有出血点（但一般不是真正的紫癜）称血小板减少性紫癜现在血小板减少性紫癜的称呼用的越来越少，但仍保留ITP的缩写，ITP=免疫性血小板减少症儿童ITP急性期可以仅仅观察随访而不治疗ITP主要表现为皮肤粘膜出血，内脏出血很少，因此血小板虽然低，无须恐惧儿科疾病不要忘了遗传性和先天性疾病！这些病临床上似乎见得很少，其实大多数都被误诊了，少见病其实并不少见，而是因为你见到了也认不出来！遗传性血小板减少症的临床特征看血常规的时候除了血小板计数外，看看血小板体积是必要的技术陷阱！脑膜炎球菌感染导致的出血点非意外伤害和脑膜炎球菌感染，很容易漏掉，要是一个脑膜炎误诊就糟了，而ITP往往继发于急性感染，伴有发热症状，不要忘了检查脑膜刺激征，注意患儿一般情况，ITP患儿一般情况良好，如果一般情况不良，一定别忘了脑膜炎技术陷阱！白血病导致的血小板减少急性白血病早期也可表现为血小板减少，因此激素治疗前最好做骨穿，但基层医院不容易执行不能做骨穿的时候有替代方法，叶酸、VB12和铁蛋白属于贫血三项检查指标，在白血病、MDS时会变化，所以ITP患儿入院可以查贫血三项叶酸降低，提示白血病；叶酸升高，提示MDS血小板抗体检测已经过时，而应该查血小板膜抗原特异性自身抗体和TPO，但我院尚未开展。所以血小板抗体查不查无所谓。青少年患儿比幼儿更容易转为慢性ITP，具有职业敏感性的同事应该想到了，对青少年ITP患儿家长解释时应该将不良预后事先告知，以免发生纠纷技术陷阱！重症感染导致的血小板减少重症感染也会导致血小板降低，而且血小板越低说明感染越重，这个千万别忘了，如果是重症感染伴发的血小板减少，用激素治疗，后果可以想象。由于重症感染血象可以不高，因此入院可以查PCT鉴别。当然患儿一般情况好的时候可以不查。既往史要点问病史的时候应该询问患儿既往有无类似病史，有无类似家族史，有无慢性病长期用药史，有无肝病史如果患儿已经确诊为慢性ITP，那么很多化验就可以不做了，以免发生纠纷如果有家族史，要考虑遗传性血小板减少症癫痫患儿如果使用了苯妥英钠和卡马西平，有可能导致血小板减少肝病患者可能是慢性肝病伴血小板减少症病毒检查看有无HCV和HIV感染，这两种病毒都会导致ITP看有无CMV、EBV、HHV、水痘病毒和风疹病毒导致的感染性ITP，这几种病毒会导致儿童免疫系统紊乱和恶性血液病发病，需要抗病毒治疗输血前检查中同时包含了HIV和HCV的检查，同时为输注血小板做准备，因此是必查项目，CMV和EBV最好查一下，其他病毒检查可做可不做我们不是儿童医院，做太多检查家属会有意见职业防护！ITP患者要警惕HIV感染HIV分为2型，即HIV-1、HIV-2，HIV-1引起ITP常见。Abonlafia等人提出HIV感染患者中40%发生ITP。Rouxw等人研究，血小板减少已经成为儿童感染HIV的有效标记物。法律陷阱！免疫球蛋白检查很多ITP需要丙球治疗，注意看说明书，有的丙球是静注的，有的是肌注的，而我院常常让患儿家长去医药公司购买，因此注意自带药的说明书丙球的禁忌症有一条：选择性IgA缺乏症，如果患者真的是这个病，你用了丙球，打官司时就是把柄，所以入院最好常规做免疫球蛋白检查（一般入院先用激素和VC再复查血小板如不上升才会用丙球，此时免疫球蛋白结果已经出来了）SIgAD使用IVIG会导致严重过敏反应SIgAD诊断要点患儿血清IgA水平常低于0.05g/L甚至完全测不出。重症患儿唾液中未能测到分泌型IgA，尿液中含量极低。IgG和IgM水平正常或升高，甚至可2倍于正常值。约40%的患儿可测到自身抗体。患儿多无临床症状，部分有免疫缺陷症状，故从表面一点都看不出来，因此用静丙前查免疫球蛋白是必要的输注含IgA的血浆、全血或IVIG（含微量IgA）可使病儿致敏，产生高浓度抗IgA抗体。当再次输注含IgA的血制品时，则可发生严重过敏反应，包括过敏性休克。既往并无输注历史者也可发生过敏反应，这可能与母子胎盘输注和喝牛奶造成的对IgA致敏有关。ITP确诊较好的实验室指标指南说ITP没有确诊的指标，只能用排除法诊断，但其实不是这样可以检查RP和TPO，但本院尚未开展近来，发现网状血小板（RP）和血小板生成素（TPO）的联合检测对血小板减少性紫癜的诊断非常有价值。RP是在细胞质中残留RNA的幼稚血小板，在血小板减少性紫癜病例中的RP比例增高。TPO则在再生障碍性贫血时显著增高，在血小板减少性紫癜则比健康人略有增高。RP和TPO的联合检测对血小板减少性紫癜的诊断的特异性达100%，敏感度高，这些方法如能普及，将有利于血小板减少性紫癜的正确诊断。纠纷陷阱！噬血细胞综合征各大论坛搜索噬血细胞综合征，会发现都是医疗纠纷贴此病少见而致命，初期病情较轻而不典型，一旦误诊很容易发生医疗纠纷一旦爆发患儿会在4周内死亡经常看到这样的纠纷贴，患儿前几天看起来一切正常，医生说化验不正常，今天就死了，医生在骗人噬血细胞综合征HPS噬血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome,HPS)：噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)，或称噬血细胞性网状细胞增多症(hemophagocyticreticulosis)临床特征：发热、肝脾肿大、全血细胞减少、肝功能异常、凝血功能障碍、中枢神经系统改变等儿童多见，男性多于女性来势凶险，东方患者的死亡率约为45%半数以上和EB病毒感染有关HPS的诊断依据发热*脾大*外周血细胞减少(≥2系)：血红蛋白90g/L(4周的婴儿，血红蛋白100g/L)，血小板100×109/L，中性粒细胞计数1.0×109/L*高甘油三脂血症和/或低纤维蛋白原血症，禁食后甘油三脂≥3.0mmol/L（≥265mg/dL），纤维蛋白原≤1.5g/L*骨髓、脾或淋巴结发现噬血细胞，无恶性肿瘤的证据NK细胞活性下降或缺乏血清铁蛋白含量≥500μg/L*可溶性CD25(即IL-2受体)≥2400U/ml顺带检查排除HPSHPS是少见病，一般不会特意去查这些指标，但是可以查常规检查的重叠项目脾大可以查腹部超声（EB病毒感染患儿容易脾破裂，如果无法掌握力道不要轻易进行触诊），由此可以看出腹部超声也是必查的，一看肝脾有无肿大，二看腹腔有无出血血常规当然是必查的血凝五项中就有纤维蛋白原贫血三项中有铁蛋白另外几项基层医院不易开展，且患者不易接受自身免疫疾病自身免疫疾病早期会导致血小板减少，甚至为唯一表现不是所有患儿都要查自身免疫，如果是年龄较大的女性患儿可以做此检查主要排除类风湿关节炎和SLE文献报道3-16%的SLE早期表现为ITP，经数月或数年后才出现典型SLE症状，血液系统异常可以是SLE早期或者唯一的表现。因此对SLE高发人群应该查自身抗体维生素缺乏症