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半夏泻心汤宋荣强授课内容1原文旨义分析2寒热错杂(互结)问题3舍性取用配伍4人参、大枣、甘草补益的意义5半夏泻心汤之临床应用原文旨义分析《伤寒论》第149条论半夏泻心汤证云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”本条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征,即“但满而不痛”。结合《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证,半夏泻心汤证除心下痞硬外,尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲景论痞之形成,皆为误治所致,尤其误下,易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞,运化失职,湿浊内生,阻滞气机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,则下利;浊阴不降,则呕吐;湿浊中阻,则舌苔必腻。综上所述,半夏泻心汤证之病机,应为脾胃呆滞,湿浊中阻,升降失常.寒热错杂(互结)问题以方推测病证和病机,是学习《伤寒论》的方法之一。因此,后世医家以半夏泻心汤干姜(之热)与黄连、黄芩(之寒)同用,推测其病机当为“寒热错杂”,更以“痞”乃邪结之病,又进而推测其病机为寒热互结。若认为凡中医组方配伍,用寒药就必定治热,用热药就必定治寒,则陷于线性思维的框框里,所以对半夏泻心汤的认识,应当从变法思维的角度推理若从病脉证治理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证:病证——痞硬；治法——消痞;方剂——泻心；药物——半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降,就会发现仲景之本义,是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,可知对此方之治的认识应着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞,而不应着眼于黄芩黄连的寒以治热、干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论,本身就存在思维问题,试问:寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结，何况第158条仲景明言“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”。半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据临床验证,半夏泻心汤证有四种情况。其一,偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征,此型最为常见,治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药,且药量亦较干姜多一两,所以原方原量适宜于脾胃湿热。明·戴元礼提出泻心法治湿热最为妥当。清·叶天士亦以泻心法治中焦湿热,并指出:“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”、“除”、“开”、“宣”阐明了“泻心”之旨。其二,偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征,此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量,或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。其三,胃热脾寒。临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、畏寒的脾寒证。此型虽然少见,但确属寒热错杂。这种复杂病机,现代医学检查,往往非属单纯性胃病,而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重,灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药其四,临床还有一种情况比较常见,既无热象,又无寒象,更无寒热错杂之象,属非寒非热,但以胃脘痞硬为主,仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治,偏热者,干姜何用，偏寒者,黄芩、黄连何用，而此种非寒非热证型之治,干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了舍性取用配伍中药既有寒热温凉四气(性),又有辛甘酸苦咸五味(用)。所以,中医组方关于寒热药的运用旨义,除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外,尚有一种特殊的配伍意义,即舍性(气)取用(味)法。而半夏泻心汤既然以泻心消痞为主治,那么,方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨,就应着眼于此。干姜辛以开之,兼以祛痰;黄芩、黄连苦以降之,兼以燥湿。如此辛开苦降,以泻心消痞。提示:治疗中焦痞满之证,在理气消痞的常规治法之外,还有另一种舍性取用的变法用药思路。除半夏泻心汤外,尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤,阴黄本属寒湿发黄,茵陈又为寒凉之药,显然此方用茵陈,决非用其寒凉之性,而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤,寒结本属寒性便结,大黄为大寒之药,显然此方用大黄,决非用其寒凉之性,而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤,此喘属肺热壅盛,麻黄为温性之药,显然此方用麻黄,决非用其温热之性,而是用其味辛轻清、宣肺平喘的药用功能。关于舍性取用法,古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别,云:“凡药物寒热温凉谓之性,补泻汗吐谓之用。但用凉泻,或用温补,即为性用兼取。又攻补同用,而治虚实相错;寒湿并行,而治冷热不调,亦为性用兼取。有病但冷但热,而用药寒温并补者,一取其性,一取其用。”并解释大黄附子汤云:“大黄得附子、细辛,但有荡涤之用,籍以逐寒实,是以附子细辛取性,而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒,则属丹波氏的“性用兼取”。治痞之偏热、偏寒,则属丹波氏的“一取其性,一取其用”。而治痞之非寒非热,则纯属舍性取用。综上所述,对半夏泻心汤寒热药用的认识,应当全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒、非寒非热者,那么,方中干姜与黄芩、黄连就不可避免涵有寒以治热、热以治寒之旨。本文持有异议的是:一是见寒药就治热、见热药就治寒的常规思维;二是囿于寒热药进而推论强调病机为寒热错杂或寒热互结的线性思维人参、大枣、甘草补益的意义痞本属实证,半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢？一般都笼统认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂,问题是泻心消痞为什么要攻补兼施?所以仅仅理解为攻补兼施,未尽仲景组方用药之义。若联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方分析,就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别,但均为治中焦病之方,均是七味药组方,均用人参、大枣、甘草补中健脾。补中健脾的治疗目的又有所区别,半夏泻心汤,通过补中健脾,以运化湿浊,畅达气机,即通过扶正以泻心消痞;黄连汤,通过补中健脾,以升降气机,交通上下,即通过扶正以消除寒格;旋覆代赭汤,通过补中健脾,以运化痰湿,条畅气机,即通过扶正以和胃降逆;小柴胡汤,通过补中健脾,以畅达枢机,和解表里,即通过扶正以祛邪。可知凡中焦之病与少阳之病,不论虚实如何,均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者,往往不是并列关系,而是因果关系,是扶正以祛邪,即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知,仲景“保胃气”的意义,并非只着眼于正气,有时也意在邪气。中医祛邪,并非只有“泻”法,有时也“补”以祛邪半夏泻心汤之临床应用1、治疗胃脘痞满胀痛,用理气药不效,当用姜连辛开苦降法胀满病,用理气药,属常法。然而临床有时运用理气药,疗效并不理想,而改用辛开苦降法,则往往取意外之效。如某女,以胃脘撑胀就诊,(患有胃窦炎病史),前医屡用理气消胀药不效,据苔腻改用半夏泻心汤辛开苦降法。二诊他医因患者性情急躁复改予疏肝理气法。三诊患者称初诊之药尚好,二诊之药无效。复又处以半夏泻心汤而获愈。2、半夏泻心汤之用,不可限于治痞,更不可限于寒热错杂虽然仲景原文以心下痛与不痛作为鉴别结胸与痞的指征,但临证当灵活应用。“痞”虽为辨证论治之要点,但临床不必局限于“痞”,胃脘的胀满、闷、痛、嘈杂等,都可用半夏泻心汤。关键在于辨准病机,而病机之辨,也不必仅着眼于“寒热错杂”,而应重在“气滞湿阻”,重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞、湿浊中阻的基本病机,就可用半夏泻心汤。3、当注意半夏泻心汤的活用由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况,所以半夏泻心汤的寒热药之用,当灵活加减。首先应仔细体会仲景原方原量之旨义,即为什么要多用一味寒性药,多用一两寒性药?此与湿浊中阻、郁久化热密切相关,故痞证最多湿热,原方属常法之治。当病机偏寒或胃热脾寒时,则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例,否则易生变故。如某男,患胃脘痞满(胃肠炎病史),予半夏泻心汤,其中黄连、黄芩、干姜分别用9g,药后胃脘痞满稍轻,但却增腹泻,日2~3次。知凉药过重,遂去黄芩,三诊非但痞满消失,腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况,有时脾寒并无表象,而一旦寒药过重,即出现虚寒便溏之征,医者尤当注意。4、当注意病因之辨,善于合方之用痞证常见湿热、肝郁、脾虚三大病机,而半夏泻心汤最适用于脾胃湿热者。何况三种病机又常交互为病,而又非单纯半夏泻心汤所能治。所以,临证治痞,辨证思维当灵活。首先要注意病因之辨。《伤寒论》痞证,多为误下,或邪气内陷,或伤损脾胃所致。而后世痞证病因,则多为饮食不节或情志不遂所致。饮食不节致痞,每每适宜于半夏泻心汤。而情志不遂致痞,则为肝气犯胃(脾),当用柴胡疏肝散。肝胃(脾)不和常夹气滞湿郁为病,此时最宜疏肝法与泻心法合用。如某女,患胃脘痞满,嗳气嘈杂(胃窦炎、胆囊炎病史),每因情志不遂发作或加重,前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻,知兼夹湿热壅阻,处以半泻心汤合柴胡疏肝散,1剂而轻,10余剂临床治愈。脾胃病三方半夏泻心汤柴胡疏肝散香砂六君子