肌钙蛋白T和I升高在非冠状动脉疾病中的特点

艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN肌钙蛋白T和肌钙蛋白I升高在非冠状动脉疾病中的特点心血管诊疗中心一病区艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN肌钙蛋白是什么？肌钙蛋白是一个复合体，由肌钙蛋白C(TnC)、肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)三种亚单位组成。分别在不同的基因调控下表达。肌钙蛋白肌钙蛋白C(TnC)肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白I(TnI)艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN1.TnC可结合钙离子，是钙离子的结合亚基，存在于心肌及骨骼肌中，而且骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。2.TnT是原肌球蛋白结合亚基，他们在骨骼肌和心肌中的表达分别受不同基因的调控，所以心肌及骨骼肌中的肌钙蛋白是不同的。3.TnI是肌动蛋白抑制亚基，心肌亚型相对骨骼肌亚型约有40%的不同源性。所以心脏TnT和TnI是心脏独特的结构蛋白，是心肌细胞坏死的敏感和特异的生化标志物。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN除心肌梗死外，肺栓塞、心肌病、左束支传导阻滞等许多疾病也可引起肌钙蛋白升高。对于肌钙蛋白基础值正常的患者，肌钙蛋白升高超过参考值上限第99百分位数值的5倍则提示心肌梗死；对于肌钙蛋白基础值本身没有升高或降低并且稳定的患者，肌钙蛋白升高超过基础值的20%，则提示心肌梗死。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN103例住院患者的研究49例患者的肌钙蛋白水平升高，其中心肌梗死占53.1%，脓毒血症占18.4%，肾脏衰竭占12.2%，其他病因导致的肌钙蛋白升高占16.3%。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN1.心脏非冠状动脉疾病肌钙蛋白升高特点许多研究发现心力衰竭患者肌钙蛋白升高。190例的队列研究发现，45.8%患者的TnT＜0.01ug/L，26.3%患者的TnT在0.01～0.03ug/L，27.9%的患者TnT＞0.03ug/L，浓度波动在0.04～0.05ug/L。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN研究认为与慢性心衰患者血浆中肌钙蛋白浓度升高关联最大的因素有钠尿肽浓度升高、糖尿病、肾脏滤过能力降低。动物实验结果表明,机体对肌钙蛋白自身免疫反应，循环中出现针对肌钙蛋白的抗体，诱导了心肌的免疫性炎症及心肌的纤维化，导致了心衰。从而可以推断肌钙蛋白升高与心衰的发展过程可能互为因果。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN正常情况下，心包中不存在肌钙蛋白，当炎症累及心外膜时，炎症破坏心肌细胞，心包炎也可出现肌钙蛋白升高。肌钙蛋白的升高与年龄、性别、ST段升高及心包炎症浸润的范围有关。青年人、女性的TnI升高的概率更高。TnI的升高并不能提示心包炎的预后心包炎患者肌钙蛋白的升高与心肌炎的病理生理机制相似，炎症累及心肌导致冠状动脉痉挛，心肌缺血坏死导致肌钙蛋白释放。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN在心律失常发作时，严重的心肌钝抑可能导致心肌一过性的缺血，而导致肌钙蛋白升高。但心肌在短暂的心律失常时不一定发生缺血，肌钙蛋白也可能不升高，且浓度波动范围较大。射频消融后的患者肌钙蛋白有持续水平的升高，且升高的幅度与脉冲次数有关。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN研究发现心房颤动患者的基线TnT的水平并不高（＜0.01ug/L），而在行射频消融手术后的TnT的浓度升高到平均水平为0.85ug/L，浓度范围为0.26～1.57ug/L。一项287个样本的研究发现，置入起搏器后患者TnI增高率为59%，但只有1.8%的患者肌钙蛋白浓度超过心肌损伤时肌钙蛋白的最低值（＞1.5ug/L）。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUANTako-tsubo心肌病是在应激情况下短暂性的心尖部心肌功能异常。发作时临床特点及心电图表现与心肌梗死很相似，且同样有肌钙蛋白升高。Tako-tsubo心肌病患者的TnT水平＜6ug/L，TnI的水平＜15ug/L。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN主动脉夹层是心血管的灾难性疾病，48小时内病死率可达50%。大概有23.5%的主动脉夹层的患者有肌钙蛋白升高，肌钙蛋白升高的主动脉夹层患者比肌钙蛋白正常范围的患者病死率高4倍。TnI在主动脉夹层中可能表示心脏血流动力学压力较大，但并不一定能反应预后较差。主动脉及冠脉夹层可导致肌钙蛋白升高，一方面可能是引起了心肌的微小梗死灶，另一方面可能是冠脉夹层使心肌供血不足而导致心肌缺氧。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN心肌病患者肌钙蛋白升高与心肌超负荷有关。心肌需氧和供氧失衡，心肌细胞处于相对缺血缺氧状态，部分心肌细胞坏死，肌钙蛋白释放而引起肌钙蛋白升高。一些研究发现肌钙蛋白基因突变与肥厚型心肌病及扩张心肌病有关，所以肌钙蛋白升高与心肌病可能互为因果。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN2.呼吸系统疾病肌钙蛋白升高特点急性肺栓塞患者也可以出现肌钙蛋白的升高研究比较了急性肺栓塞患者及急性冠脉综合征患者肌钙蛋白释放动力学，发现急性肺栓塞患者TnT在入院及入院6-8h开始升高，肌钙蛋白在入院后10h左右达到峰值。研究104例急诊室的急性肺栓塞患者的肌钙蛋白浓度，发现其中有20例患者的肌钙蛋白升高，肌钙蛋白的平均浓度为0.38ug/L，峰值为2.01ug/L，见于大面积的蝶鞍状的急性肺梗塞患者。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重期肌钙蛋白可明显升高长期的肺循环压力增高导致的右心室功能障碍。引起了应激性心肌病，即左心室一过性的功能障碍，由于心室基底部收缩增强，心尖部呈球样扩张，而使肌钙蛋白升高。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN3.其他系统疾病肌钙蛋白升高特点肌钙蛋白升高在各种类型的脑卒中患者中都有升高，包括缺血性疾病、颅内出血、蛛网膜下腔出血。引起急性脑卒中患者肌钙蛋白升高的病理生理机制仍不是很清楚，但有很多假说来尝试解释艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN1.心源性脑卒中很有可能是冠脉血管的血栓阻滞而导致局灶性心肌缺血性坏死。2.急性脑卒中导致自主神经功能紊乱，大量的儿茶酚胺释放到血液，儿茶酚胺可引起心肌组织大面积的损伤及功能异常。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUANTnT是脓毒血症患者发生休克的早期标志物(1)脓毒血症患者的血液异常及微循环障碍可使心肌局灶性缺血，心肌坏死导致肌钙蛋白释放。(2)在炎症反应下，许多细胞内反应途径被激活，肌钙蛋白在这个过程中可被裂解，在细胞膜通透性增大的情况下，肌钙蛋白可释放到循环中。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN在糖尿病加重期及急性失代偿期经常伴有肌钙蛋白的升高糖尿病患者肌钙蛋白升高的浓度水平与患者的年龄、性别（男性升高程度大于女性）、肾脏功能有无损害及糖尿病的发病时间有关。糖尿病患者的肾脏功能存在不同程度的损害，肾脏清除肌钙蛋白的能力下降，导致肌钙蛋白水平的升高，尤其严重的糖尿病患者肌钙蛋白的浓度更高。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN约19%的上消化道出血患者TnI升高，表明一部分上消化道出血患者伴随着心肌损伤。上消化道出血可导致血容量减少，心肌细胞低灌注导致心肌相对缺血而引起肌钙蛋白的释放。上消化道出血合并心肌损伤，影响患者的预后，当消化道出血患者出现肌钙蛋白升高时，需提高警惕。软组织损伤后，大量的肌细胞坏死也可释放肌钙蛋白，使肌钙蛋白大幅度的升高。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN肌钙蛋白升高可见于许多疾病，比如急性呼吸窘迫综合症、肾功能衰竭、自身免疫性疾病、药物及手术治疗后、心肌损伤、剧烈运动等。虽然目前有很多假说来解释肌钙蛋白在非冠脉疾病中升高的原因，但仍无确定的解释。肌钙蛋白在其他疾病中升高，是否不只引起了心肌的损伤，还有可能是肌钙蛋白基因也可以在其他系统中表达，但目前无这方面的证据。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN尽管肌钙蛋白升高对心肌坏死高度敏感，尤其超敏肌钙蛋白明显提高了敏感性和准确性，但很多临床状况可降低肌钙蛋白的特异性。在临床中应认真考虑导致肌钙蛋白升高的情况，结合心电图等其他的检查来判断患者的病情，避免诊断的错误及过度的医疗。艰苦奋斗创业创新兵团第一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院BINGTUANDIYISHIYIYUANJISHIHEZIDAXUEYIXUEYUANDISIFUSHUYIYUAN