肌钙蛋白升高的鉴别诊断

肌钙蛋白升高的鉴别诊断温州医科大学附属第一医院肌钙蛋白的地位•临床上肌钙蛋白升高最常见于急性冠脉综合征，CTnT和CTnI为心肌细胞特有,是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物。2002年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中建议:将心肌肌钙蛋白(CTnT、CTnI)取代CK-MB成为检出心肌受损的金标准对少数出现肌钙蛋白升高但最终影像学检查未发现显着冠状动脉病变的患者，有医生将其称为“假阳性”，事实上，这种情况需要临床医生进行仔细的鉴别诊断，如标本质控，病因分析。标本检查•1.需要明确标本是否合格，如抽取血液标本时发生溶血，将导致肌钙蛋白假性升高；•2.血清中混有纤维蛋白也是假阳性的一个常见原因。•3.其次，试剂类型也影响结果，用于肌钙蛋白测得的抗体可能会发生与其他蛋白的交叉反应，从而导致肌钙蛋白假阳性。•临床鉴别要点是，此种原因引起肌钙蛋白升高缺乏相应的动态变化.病因分析•排除真正的假阳性后，再来分析血清肌钙蛋白水平升高的疾病类型。•肌钙蛋白升高仅仅代表存在心肌损伤，但对损伤的原因没有提示诊断价值。•总体上，肌钙蛋白升高的疾病分为冠状动脉疾病和非冠状动脉疾病两大部分•本重点就引起血清肌钙蛋白升高的非冠状动脉疾病进行总结。原发或继发ACS（冠状动脉疾病）原发或继发ACS非冠状动脉疾病心动过速•单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的发生率目前报道不一致（28％～48％不等）。•这是因为单纯心动过速患者很少进行冠脉造影、运动负荷试验和血流动力学测定以及动态观察肌钙蛋白水平等检查，因此难以得到单纯心动过速引起肌钙蛋白升高的确切发生率。文献：BakshiTK,ChooMK,EdwardsCC,ScottAG,HartHH,ArmstrongGP.CausesofelevatedtroponinIwithanormalcoronaryangiogram.InternMedJ2002;32:520–525.Relationshipofmyocardialischemiaandinjurytocoronaryarterydiseaseinpatientswithsupraventriculartachycardia.AmJCardiol2010;106:374–377.急性心力衰竭ADHERE注册研究发现，6.2％患者急性失代偿性心力衰竭患者肌钙蛋白阳性。急性心力衰竭患者肌钙蛋白水平升高的原因目前尚无定论，推测可能与心室前负荷增加引起心肌受牵拉损伤导致。文献：PeacockWF4th,DeMarcoT,FonarowGC,DiercksD,WynneJ,AppleFS,WuAH;ADHEREInvestigators.Cardiactroponinandoutcomeinacuteheartfailure.NEnglJMed2008;358:2117–2126肌钙蛋白阳性的共同特点是入院时收缩压较低、左室射血分数低住院期间死亡率较高（8.0％vs.2.7％），是死亡的独立预测因素急性心力衰竭•一项小规模的研究发现，心衰的基础病因不同也影响肌钙蛋白水平。扩张型心肌病心力衰竭者的基础肌钙蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。文献：MillerWL,HartmanKA,BurrittMF,BurnettJCJr,JaffeAS.Troponin,B-typenatriureticpeptidesandoutcomesinsevereheartfailure:differencesbetweenischemicanddilatedcardiomyopathies.ClinCardiol2007;30:245–250.、•急性心力衰竭与慢性心力衰竭患者的肌钙蛋白升高发生率、升高幅度、动态变化有无区别，目前尚无资料。应激性心肌病•又称为Tako-tsubo心肌病、心碎综合征、一过性心尖球样综合征。在疑为急性冠脉综合征的患者群中，该病的检出率约0.7％～2.5％文献：PilgrimTM,WyssTR.Takotsubocardiomyopathyortransientleftventricularapicalballooningsyndrome:asystematicreview.IntJCardiol2008;124:283–292.应激性心肌病•心电图通常显示胸前导联轻度ST段抬高，但凭心电图表现来鉴别应激性心肌病和急性心肌梗死十分困难。在入院72小时内，超声心动图通常表现为心尖部和心室中部运动减弱或消失，基底部运动增强文献：RamarajR,SorrellVL,MovahedMR.Levelsoftroponinreleasecanaidintheearlyexclusionofstress-induced(takotsubo)cardiomyopathy.ExpClinCardiol2009;14:6–8.应激性心肌病（特点）1.该病的检出率低2.有急性情绪或躯体应激诱因3.多发生于老年女性4.肌钙蛋白水平与ECG,室壁运动异常的程度和范围不成比例急性肺栓塞•患者可出现肌钙蛋白升高，即使在血流动力学稳定者。•肌钙蛋白阳性者肺通气灌注扫描检查会发现更多的节段性缺损。•肺栓塞患者肌钙蛋白升高的原因可能包括灌注通气不成比例引起的血氧含量降低、心输出量降低引起低灌注、冠脉血流量减少，也有可能是体循环静脉血栓反常栓塞（通过未闭的卵圆孔）至冠状动脉引起。急性肺栓塞研究中发现，肺栓塞所致的右心室扩张中，63%的cTnI有所提高，在肺栓塞右心室正常时，约29%的cTnI升高，肌钙蛋白升高与右心室压力大相关。文献：MeyerT,BinderL,HruskaN,LutheH,BuchwaldAB.CardiactroponinIelevationinacutepulmonaryembolismisassociatedwithrightventriculardysfunction.JAmCollCardiol2000;36:1632–1636.急性肺栓塞•肺栓塞患者肌钙蛋白水平也呈现动态变化，但与急性心肌梗死患者相比，前者cTnT峰值较低，持续时间较短。文献：Muller-BardorffM,WeidtmannB,GiannitsisE,KurowskiV,KatusHA.ReleasekineticsofcardiactroponinTinsurvivorsofconfirmedseverepulmonaryembolism.ClinChem2002;48:673–675.急性心肌心包炎心外膜组织中没有肌钙蛋白，但在急性心包炎患者中，肌钙蛋白升高的发生率为32％～49％，原因是心外膜心肌受到炎症反应的影响。肌钙蛋白升高反映心肌也存在炎症病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎症（弥漫性或节段性室壁运动异常或肌钙蛋白升高），则称为急性心肌心包炎。文献：BrandtRR,FilzmaierK,HanrathP.CirculatingcardiactroponinIinacutepericarditis.AmJCardiol2001;87:1326–1328.急性心肌心包炎（特点）•多年龄较轻、男性多见•多有近期内发热史并合并胃肠道症状、合并肌痛•ST段抬高较常见•多见左室射血分数降低和心律失常与单纯心包炎相比，心包渗出较为少见。心肌炎•心肌炎的病理生理机制尚不完全明确，推测与病毒感染直接损伤及感染后的自身免疫反应有关。•在这个过程中，肌钙蛋白水平的个体差异非常大，可能完全正常，也可能达到很高水平。•临床上，常规检查不能明确诊断时，可考虑行核磁共振检查，尤其延迟增强显像，其结果在鉴别急性心肌炎和心肌梗死方面有很好的作用。心肌炎已有证据表明，心肌炎患者常存在有冠脉痉挛因素，这可能与部分患者的不典型胸痛症状有关，但这也引起了一个需要进一步研究的问题，就是心肌炎患者肌钙蛋白升高的主要原因是心肌炎症还是冠脉痉挛引起的心肌缺血文献：YilmazA,MahrholdtH,AthanasiadisA,VogelsbergH,MeinhardtG,VoehringerM,KispertEM,DeluigiC,BaccoucheH,SpodarevE,KlingelK,KandolfR,SechtemU.CoronaryvasospasmastheunderlyingcauseforchestpaininpatientswithPVB19myocarditis.Heart2008;94:1456–1463严重脓毒血症和感染性休克肌钙蛋白升高程度与左室收缩功能下降的程度相关，也与死亡相关。文献：MehtaNJ,KhanIA,GuptaV,JaniK,GowdaRM,SmithPR.CardiactroponinIpredictsmyocardialdysfunctionandadverseoutcomeinsepticshock.IntJCardiol2004;95:13–17.严重脓毒血症和感染性休克发生机制不明，其中一个假说认为-----在脓毒血症患者，发热、心动过速等导致心肌耗氧量增加继发于呼吸衰竭的低氧血症、微循环障碍、低血压和贫血等导致心肌供氧减少，氧的供需失衡引起广泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌细胞损伤，从而肌钙蛋白释出。其他引起心肌损伤的原因可能包括感染炎症过程中中性粒细胞、巨噬细胞和内皮细胞激活产生的内毒素、细胞因子或超氧离子有关。终末期肾病•患者常出现血清肌钙蛋白水平不同程度地升高，同时无急性冠状动脉综合征症状，其中cTnT升高的发生率高于cTnI。发生机制可能是各种原因引起的心肌微损伤或微梗死，导致cTnT与cTnI释放入血清的结果，具有肯定的预后意义，能提供准确的预后信息。中风•包括缺血性、出血性和蛛网膜下腔出血，均常伴随有血清肌钙蛋白升高，发生率约18％，•其发生机制可能与多种因素有关。（1）急性心肌梗死后患者中风的发生率显着升高，尤其是在心脏事件后的短期内，有人提出可能二者均是房颤的栓塞并发症。当然，这并不能解释所有中风患者的肌钙蛋白升高。（2）急性中风患者可能合并了心功能不全或肾功能不全。（3）交感神经张力增高所致。儿茶酚胺的过度释放引起心肌细胞钙离子转运异常并由此引发心肌功能的可逆性改变。中风•另一种理论认为，儿茶酚胺的大量释放导致高强度的心脏负荷，诱发原本稳定的斑块破裂，或诱发了应激性心肌病。大多数该领域的研究均证实，在中风（包括蛛网膜下腔出血）患者，肌钙蛋白升高是死亡的独立预测因子，也是中风严重性的一个替代指标。其他•高强度运动尤其是长跑等田径运动项目后可见肌钙蛋白升高，主要发生于平时锻炼较少者。文献报道的发生率为47％～86％）。机制不明确。文献：MingelsA,JacobsL,MichielsenE,SwaanenburgJ,WodzigW,vanDieijen-VisserM.ReferencepopulationandmarathonrunnerseraassessedbyhighlysensitivecardiactroponinTandcommercialcardiactroponinTandIassays.ClinChem2009;55:101–108.肌钙蛋白升高水平与疾病相关性文献：EuropeanHeartJournal(2011)32,404–411doi:10.1093/eurheartj/ehq456总结由于其高度的心脏特异性，在方法学稳定、无实验误差的前提下，几乎可100%反映心肌损伤和辅助诊断心梗和ACS，因此在临床诊断时医生常忽略与病史和心电图结合。但随着研究深入和检测方法灵敏度提高，感染、炎症、肾脏功能等对肌钙蛋白测定结果的影响渐被发现。我们明确肌钙蛋白是反映心肌坏死的特异、灵敏生物标志物。但除ACS和心梗外，感染、炎症等多种可导致心肌细胞坏死的因素均可使其升高。应用该指标辅助诊断ACS和心梗时，要结合临床病史鉴别诊断，以正确解释肌钙蛋白升高的原因。