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肺部疾病第一节肺大疱（泡，皰）一.定义：因肺泡内压升高致肺泡间隔破裂并相互融合，肺实质内发生囊泡状改变。二.病因：一般在肺的小支气管炎性病变之后发生，如肺炎，肺结核等，病人一般常伴有慢性肺气肿。三.机制：在小支气管发生的炎症水肿，致管腔狭窄，不全性阻塞产生活门作用（单向通气），进入肺泡的空气不易排出，肺泡内压上升膨胀致破裂，（此进程并非发生于单一肺泡，而是由阻塞小支气管通气的一群肺泡共同疾病过程，一个肺大疱内往往有一个小支气管开口）。四.肺大疱存在的形式–单发或多发；–宽基底或狭颈体；–脏层胸膜下肺实质内多处相通的囊性体或突起于脏层胸膜。肺大疱影像学表现及标本第一节肺大疱（泡，皰）五.肺大疱所引发的疾病形式1.肺气肿（肺实质内多发性肺大疱），可引发肺心病；2.一个或数个巨大肺大疱可占据胸膜腔空间，致正常肺组织膨胀不全，引发气血交换不全。3.肺大疱破裂，可致气胸，多数为闭合性气胸，少数可发生张力性气胸，发生纵隔，皮下气肿。4.肺尖部肺大疱常于胸膜顶有索带粘连，内有滋养血管，破裂时可发生索带离断引发血胸。5.少数可因囊内感染，引发炎性出血。六.临床表现：•主要是上述疾病形式引起共同或不同的临床表现，主要集中于呼吸循环系统。严重的肺气肿可引发肺心病，最后可出现肺性脑病表现。这些都为渐进，长期，反复加重为特征的慢性疾病临床表现。•肺大疱引发的急症形式：1.肺大疱破裂，自发性气胸（闭合性）2.肺大疱粘连索带断裂，自发性血胸（或血气胸）•其表现为病程短，常无明显诱因，可有咳嗽史或用力史，有时自发性气胸在部分年青人中，表现为晨起时发病（多为瘦长体型者），常表现为胸闷，胸痛，气管移位，口唇发绀，患侧胸壁叩呈鼓音（血胸为浊音），呼吸音减弱；大量血胸者可出现循环功能不全。第一节肺大疱（泡，皰）七.诊断：•1.胸片和CT可给诊断提示。•2.普通胸片见肺透亮度增加，有大小不等，数目不一的薄壁腔，肺纹理减少。巨大肺大疱有时与气胸难鉴别。•3.疱周可见薄壁，肺受压方向不朝向肺门，这是鉴别肺大疱和气胸的不同处。八.治疗：–较大肺大疱（对肺功能有影响），反复导致气胸发作的肺大疱，可引起继发感染的肺大疱，可以考虑手术切除。–通常情况下肺大疱不可穿刺引流，但发生类似于张力性气胸时，可行肺大疱穿刺减压。–肺大疱外引流术仅限于不能耐受开胸手术者。九.要点：–肺大疱的发生机制及所引发的疾病形式–肺大疱引发的急症形式–肺大疱与气胸在X线检查中的主要鉴别之处。第二节支气管扩张症•由于支气管壁及周围肺组织炎症性破坏和小气道阻塞远端感染造成的支气管扩张。支气管扩张主要发生在第三，四级支气管分支，下叶较上叶多见（上叶支扩多见于结核，且痰少，称为干性支扩）•支气管扩张的类型有：柱状，囊状，混合型•临床表现：既往有反复呼吸系统感染史，且反复咳痰，脓性，量多，有时伴恶臭，晨起时或体位变动常引发咳嗽，排痰；有时痰血或大量咯血；久病者可出现贫血，全身营养不良或杵状指（趾）。•诊断：1.上述疾病过程表现；2.气管造影，可见扩张的支气管；3.CT也可见支气管扩张的部位。支气管扩张影像学表现第二节支气管扩张症•治疗：一般采用肺段及肺叶切除方式。具体切除范围，由支气管扩张范围及肺功能情况决定；•围手术期注意事项：1.细菌培养，药敏试验2.纠正全身状况，特别是贫血和低蛋白血症3.了解支扩部位，估计切除范围，明确肺功能状况4.控制感染，收集痰液，小于50mlL/日（防止痰液流入对侧支气管）。（控制感染非化学方式：体位引流和稀化痰液）•术后复发的原因：1.残留病变2.余肺代偿性扩张（扩张的肺组织压迫小支气管）3.肺扩张过程中，余肺位置变化致支气管扭曲，呼气不畅。•要点：1.支气管扩张的诊断依据；2.术前准备；3.术后复发的诱因.第三节肺结核的外科治疗•外科治疗肺结核的基本要求：肺部病灶处于稳定期，药物治疗不可逆转恢复者。•手术适应类型：1.肺结核空洞2.结核球形病灶（结核球，直径≥2cm）3.毁损肺4.支气管粘膜结核（发生狭窄或扩张）5.因结核病灶导致大咯血者6.慢性纤维干酪型结核•要点：1.肺结核外科治疗的基本要求；2.哪些类型的肺结核需要手术治疗。肺棘球蚴病•肺棘球蚴病是我国西北牧区较常见的寄生虫病。大多数病例是细粒棘球绦虫的蚴体侵入人体所致，在肝、肺等脏器中形成囊肿，并造成各种并发症，也称包虫病。肺棘球蚴病占棘球蚴病的10%～15%，多为单发性棘球蚴囊肿，右肺比左肺、下叶比上叶多见。患者以青壮年农民与牧民较多，少数民族比汉族较多。大多在儿童期感染，至青壮年发病。肺棘球蚴病在人与动物之间传播。目前已确认的棘球绦虫有4种，即细粒棘球绦虫、多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫及少节棘球绦虫，后两种主要分布在中美洲及南美洲临床表现•肺棘球蚴囊肿由于生长缓慢，可多年无症状。囊肿逐渐长大后，可以产生咳嗽、胸痛、咯血、气急等症状。囊肿穿破入支气管后，患者先有阵发性咳嗽，继而咳出大量透明黏液。内囊亦可随之分离，如被咳出，痰液中可找到头节。并发感染者则症状类似肺脓肿，出现发热、咳脓痰和咯血等。囊肿穿破入胸膜腔则形成液气胸，继而成为脓胸。有些患者还可出现皮疹、发热、恶心、呕吐、腹痛、支气管痉挛和休克等过敏反应症状，严重者可以致死。在病变区叩诊呈浊音。呼吸音减低或消失。巨大囊肿可压迫纵隔，使气管及心脏移位。诊断•1.接触史患者居住在或到过棘球蚴病流行区，有牧羊犬接触史。2.X线胸片或CT表现为密度均匀、边界清楚的圆形或椭圆形阴影。3.超声检查显示肺内有囊性病变。4.实验室检查（1）血常规显示嗜酸性粒细胞比例增高，有时可达25%～30%。（2）补体结合试验棘球蚴补体结合试验阳性；（3）棘球蚴液皮内试验（Coesolfi试验）阳性（阳性反应率可达70%～90%）。怀疑肺棘球蚴病时，禁忌用穿刺术作为诊断方法，以避免发生囊液外渗，产生过敏反应和棘球蚴播散等严重并发症。X线表现治疗•棘球蚴病目前尚无特效治疗药物，外科手术是治疗肺棘球蚴囊肿惟一有效的治疗方法。手术要求全部摘除内囊，并防止囊液外溢，以免引起过敏反应或棘球蚴头节播散。•1.手术治疗•（1）内囊摘除术适用于无并发症的肺棘球蚴囊肿。•（2）囊肿摘除术适用于较小的无并发症、位于肺组织深部的肺棘球蚴囊，肿囊与内囊一并摘除，然后缝合肺组织创面。•（3）肺叶或肺段切除术适用于并发感染，造成周围肺组织病变的病例。•2.药物治疗•手术禁忌证或术后复发而无法手术者，可进行药物疗法。常用药物是阿苯达唑，有效率极高。本药不良反应少而轻。长期服用对肝、心与造血器官均未见显著损害，偶可引起可逆性白细胞减少与一过性血清ALT升高。该药有致畸作用，孕妇禁用。肺癌PulmonaryCarcinoma•概述•病因•解剖•病理•临床表现•诊断•鉴别诊断•治疗•预防肺癌—概述•肺癌大多数源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。•肺癌发病率男性肿瘤中已为首位。•男多于女，3-5：1。女性发病率也明显增加。•发病年龄40岁以上。肺癌—病因病因至今不完全明确吸烟：多年、每日40支以上，肺鳞癌、小细胞癌发病率高4-10倍。污染：矿区，长期接触石棉、金属、放射性物质、大气污染城市居民比农村高人体内在因素：免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染基因学说：P53基因nm23-H1基因等基因的表达的变化和基因突变与肺癌发病有关。肺癌—病因肺脏解剖肺脏解剖肺脏解剖胸部X光片（正位片）胸部X光片（侧位片）分布：右肺多于左肺、上叶多于下叶分型：中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门。周围型肺癌：起源于肺段支气管以下，位置在肺的周围部分.肺癌—病理肺癌—分类发病年龄性别起源分型生长转移化疗放疗鳞癌50%＞50男多大支气管中心型慢长淋巴早较敏感较敏感小细胞癌较低轻男多大支气管中心型高快淋巴血行敏感敏感腺癌常见较小女多小支气管周围型慢血行大细胞癌少见大支气管低血行肺泡细胞癌中心型肺癌右上叶中心型肺癌右肺下叶边缘型肺癌左肺下叶边缘型肺癌转移：直接扩散：癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长。淋巴转移：血行转移：肝、骨、脑、肾上腺临床表现：与部位、大小、外侵、压迫及转移有关。早期肺癌：特别是周围型往往无任何症状大多在胸部X线检查时发现典形症状：刺激性咳嗽血痰（痰中带血）无原因的反复肺感染或肺不张胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛。肺癌—病理晚期肺癌：压迫侵犯邻近器官、组织或转移时征象：压迫或侵犯膈神经-膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经-声带麻痹压迫上腔静脉-面部、颈部、上肢静脉怒张侵犯胸膜-胸腔积液癌肿侵入纵隔压迫食管-吞咽困难上叶顶部肺癌（pancost肿瘤）：侵入压迫胸廓上口的器官或组织。第一肋骨、锁骨下血管、臂丛神经、颈交感神经等。肺癌—表现非转移性的全身症状（肿瘤产生内分泌物质）：骨关节病综合征cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛以上症状在肺癌切除后可能消失。PulmonaryCarcinoma诊断：强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。40岁以上，定期胸部X线普查。肺部肿块阴影，首先考虑肺癌。病史：吸烟史、刺激性咳嗽、久咳不愈、血痰X线及CT检查痰脱落细胞检查支气管镜检查纵隔镜检查PET-CT扫描放射性核素肺扫描经胸壁穿刺活组织检查转移病灶活组织检查胸水检查剖胸探查肺癌—诊断鉴别诊断：肺结核：结核球栗粒结核肺门淋巴结核肺部炎症：支气管肺炎肺脓肿肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤：错构瘤、纤维瘤、软骨瘤支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤：肺癌—诊断治疗：以手术为主的放射疗法、药物疗法等综合治疗手术疗法目的：彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴节并尽可能保留健康的肺组织范围：周围型肺癌-肺叶切除术中央型肺癌-肺叶或一侧全肺切除术，支气管袖状切除术肺癌—治疗右上叶边缘型肺癌手术禁忌症：1、远处转移：脑、骨、肝2、心肺肝肾功能不全3、广泛肺门、纵隔淋巴结转移4、严重侵犯周围器官、组织，切除困难者5、胸外淋巴结（锁骨上、腋部淋巴结）转移放射疗法：小细胞肺癌敏感、鳞癌次之、腺癌和细支气管肺泡癌最低,不宜实行放射疗法。肺癌—治疗不宜放射疗法：1、健康情况不佳呈现恶病质者2、高度肺气肿放射后引起呼吸功能代偿不全者3、全身或胸腔、肺广泛转移者4、癌变范围广泛，放疗后引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全5、癌性空洞或巨大肿瘤药物疗：中医中药治疗：免疫疗法：肺癌—治疗肺癌—治疗•积极宣传，普及肺癌知识，提高肺癌诊断的警惕性。研究探索早期诊断方法，提高早期发现率和诊断率。•研究开发新药，改进综合治疗。•改进手术技术，提高根治性切除•开发分子生物学技术，探索基因治疗术。肺癌—预防•初级预防：消除或减少对已知同致癌物的环境暴露。•早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。•药物预防：应用药物或其他自然物质抑制癌变进程。