ICD-10主要诊断的选择

主要疾病诊断的选择一、主要诊断选择规则1、世界卫生组织和卫计委规定世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议，各国或多或少地做了修改。我国和发达国家的基本思想一致，选择住院原因作为主要疾病。主要疾病诊断的选择•2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定•对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。主要疾病诊断的选择住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。鉴于临床情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未达到规范化要求，为了便于编码统计人员选准主要诊断，根据ICD-10主要诊断选择原则，结合我国医院住院病人疾病分类统计报表，制定了下列主要诊断选择方法。具体应用时，各条目按普遍与特殊相结合的原则，后条受前面相关条目的制约。主要疾病诊断的选择3、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。主要疾病诊断的选择二、复杂诊断的主要诊断选择1、病因诊断包括一般的临床表现则选择病因诊断对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。主要疾病诊断的选择例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死主要疾病诊断的选择2、症状不是病因常规表现，而是某种严重的后果，可选择这个重要的临床表现为主要诊断主要疾病诊断的选择例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择：肺心病主要疾病诊断的选择3、疾病终末情况不能作为主要诊断如：呼吸循环衰竭主要疾病诊断的选择三、已治和未治疗疾病的主要诊断选择对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治）流行性感冒（已治）选择：流行性感冒主要疾病诊断的选择四、症状、体征或异常发现作为主要诊断选择规则病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿主要疾病诊断的选择五、怀疑诊断为主要诊断的选择规则1、出院仍没有确诊，怀疑诊断可为主要诊断编码2、经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌–已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。主要疾病诊断的选择六、多个诊断选择多发类目编码为主要编码规则当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发┄┄”的类目时，选择“多发┄┄”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。1、HIV病有关的情况的编码例1：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HIV病毒引起的分枝杆菌感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码主要疾病诊断的选择2、损伤情况的编码例2：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。主要疾病诊断的选择七、选择合并诊断编码作为主要诊断编码规则1、伴有相关并发症的合并编码当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例1：肾衰竭高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石主要疾病诊断的选择八、后遗症疾病的主要诊断选择及编码规则后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例1：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）选择：偏瘫主要疾病诊断的选择九、急慢性情况的主要诊断选择及编码规则急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）主要疾病诊断的选择十、多处损伤主要诊断的选择及编码规则多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下：1、同一身体区域的同种类型损伤同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00－S99中同一类目的第四位数.7中。例如：膀胱和尿道的损伤主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤（附加编码S37.2膀胱损伤S37.3尿道损伤）。2、同一身体区域的不同类型损伤同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常是每一节编码的最后类目的第四位数.7，即S09.7、S19.7、S29.7等。3、不同身体区域的同种类型损伤不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00－T05。主要疾病诊断的选择十一、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时主要诊断选择．内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。例如：胸部穿刺伤伴有血气胸选择：创伤性血气胸S27.2十二、颅、面骨骨折合并颅内损伤主要诊断的编码规则颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤S06.3十三、颅内出血合并头部损伤的主要诊断编码规则．颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。例如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤选择：创伤性硬脑膜下出血S06.4主要疾病诊断的选择十四、骨折损伤细目编码规则骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤选择：尺骨干开放性骨折S52.21ICD－10中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放性伤口时，可用细目.0闭合性、.1开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。主要疾病诊断的选择十五、妊娠分娩和产褥期主要诊断的选择规则本章主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。主要疾病诊断的选择1、人工流产或自然流产伴有绝育者人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产作为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。2、产科病案出现多个诊断时产科病案的诊断常常是多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。当产科病人进行了某种操作，如：剖腹产，产钳分娩。此时如果指出了操作原因，则要以操作的指征作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。主要疾病诊断的选择十六、恶性肿瘤主要诊断选择规则及编码1、原发肿瘤伴有转移原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断.2、未指明原发部位的继发肿瘤未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。主要疾病诊断的选择3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。主要疾病诊断的选择十七、修订规则1．其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断.当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，则要选择后者。主要疾病诊断的选择例1：主要诊断：急性鼻窦炎•其他诊断：白内障•高血压•住院科别：眼科•操作：白内障摘除术•选择：白内障例2：主要诊断：癫痫•其他诊断：耳真菌病•住院科别：耳鼻喉科•选择：耳真菌病主要疾病诊断的选择2、主要诊断栏目记录多条诊断主要诊断栏中列有几个诊断名称几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择这个疾病为主要诊断。例1：主要诊断：白内障葡萄球菌性脑膜炎缺血性心脏病其他诊断：——病人住院5周，住神经科。选择：葡萄球菌性脑膜炎主要疾病诊断的选择例2：主要诊断：二尖瓣狭窄•急性支气管炎•类风湿性关节炎•其他诊断：——•住院科别：普通内科•没有关于治疗的资料。•选择首先提到的:二尖瓣狭窄主要疾病诊断的选择3、主要诊断是其他诊断所表现的症状记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他疾病所表现的症状、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊断。主要疾病诊断的选择例1：主要诊断：血尿其他诊断：下肢静脉曲张膀胱移行性乳头状瘤选择：膀胱移行性乳头状瘤例2：主要诊断：腹痛其他诊断：急性阑尾炎选择：急性阑尾炎主要疾病诊断的选择4．主要诊断只是个笼统的术语、主要诊断的取舍（1）诊断的特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病高血压脑出血选择：脑出血例2：主要诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄主要疾病诊断的选择（2）主要诊断的取舍若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。当症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。主要疾病诊断的选择•例1：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛•其他诊断：——•选择：头痛•例2：主要诊断：腹痛•肠梗阻待除外•其他诊断：——•选择：腹痛•例3:主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎•其他诊断：——•选择：急性胆囊炎主要手术的选择十八、主要手术操作选择总则•手术操作分类与疾病分类一样，同样有主要操作与次要操作之分，即也有主要编码与次要编码。医师应对患者所施的所有手术操作都有详细记录，编码人员对主要情况的选择，要根据医师对主要操作的记录及病案中的手术记录，确定手术操作分类的主要编码与次要编码。参考以下规则进行：1、总则主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术操作，通常与主要疾病诊断相关。主要手术的选择2、分则：选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款中可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。在手术操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码；在治疗与检查之间，