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《药讯》2009年第1期（总77期）1药讯（总77期）台州市第一人民医院药事委员会2009年第1期【抗菌药物】多重耐药鲍曼不动杆菌临床治疗策略讨论专栏…………………………1本院细菌“信号系统”理论指导下的典型病例………………………9【药物与临床】ICU病例中的临床药剂学………………………………………………11阿斯匹林不能和银杏叶制剂联合应用…………………………………11头孢曲松钠过敏反应不能用葡萄糖酸钙针抢救吗？…………………12莫沙必利联合开塞露恢复非消化道术后胃肠功能好…………………14辣椒碱搽剂治疗带状疱疹后遗神经痛…………………………………15盐酸氨溴索治疗急性分泌性中耳炎……………………………………15【安全用药】本院第2例“伟哥性欲王”致低血糖昏迷报告………………………15易善复+5%葡萄糖液出现混浊---采访录………………………………16文献71例头孢曲松钠致过敏休克分析…………………………………17常见高频率的药品不良反应要不要报告？……………………………17服含马兜铃酸中药患者肾移植术后发生继发肿瘤风险增加…………17穿心莲内酯注射液肾毒性与安全性……………………………………18局部麻醉药脊髓神经毒性及其防治研究进展…………………………18不同剂量甘露醇对急性中、重症脑卒中患者有效性和安全性研究…………18阿莫西林致肾损害的医学文献回顾……………………………………19慢性肾衰竭患者应用五水头孢唑啉发生脑病…………………………19【药事管理】卫生部发布加强抗菌药物管理通知…………………………………19有关药品安全随感录……………………………………………………20克林霉素磷酸酯输液型注射剂安全性难保证…………………………22头孢菌素类抗生素过敏反应与产品质量的关系………………………22ADR中心发布《注射用红花黄色素临床使用问卷》调查函…………23“齐二药事件”中民事责任法律思考……………………………………23【新药介绍】本院近期新药简介………………………………………………………24《药讯》2009年第1期（总77期）2【抗菌药物】多重耐药鲍曼不动杆菌临床治疗策略讨论专栏台一医临床药学室：辛学俊多重耐药鲍曼不动杆菌感染治疗，成为临床一个棘手问题，以下综述目前国内部分文献对当前国际上研究进展，结合本院耐药情况，作一分析讨论，供临床参阅。也希望临床进一步总结本院的治疗经验，进行交流。一、台一医2008年全年鲍曼不动杆菌耐药情况一览表抗生素氨苄西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦米诺环素多粘菌素B磷霉素耐药数339/34320/32157/34325/901/6432/93耐药率98.83%62.5%45.77%27.78%1.56%34.41%抗生素亚胺培南美洛培南头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶呋喃妥因复方新诺明耐药数146/343150/33160/335193/34335/3519/32耐药率42.57%45.32%17.92%56.27%100%59.38%抗生素头孢曲松头孢吡肟头孢西丁头孢呋辛头孢噻肟头孢唑啉耐药数20/32214/343300/311293/309170/131341/342耐药率62.5%62.5%96.46%94.82%54.66%99.71%抗生素妥布霉素阿米卡星庆大霉素利福平左氧沙星环丙沙星耐药数11/31150/309216/34360/66141/34317/32耐药率34.38%48.54%62.97%90.91%40.82%53.13%按耐药率大小排列：■耐药率＜40%为：多粘菌素B（1.56%）＜头孢哌酮/舒巴坦（17.92%）＜米诺环素（27.78%）＜妥布霉素（34.38%）＜磷霉素（34.41%）■耐药率40%～70%为：左氧沙星（40.82%）＜亚胺培南（42.57%）＜美洛培南（45.32%）＜哌拉西林/他唑巴坦（45.77%）＜阿米卡星（48.54%）＜环丙沙星（53.13%）＜头孢噻肟（54.66%）＜头孢他啶（56.27%）＜复方新诺明（59.38%）＜氨苄/舒巴坦；头孢曲松、头孢吡肟（62.5%）＜庆大霉素（62.97%）＜■耐药率70%～100%为：利福平（90.91%）＜头孢呋辛（94.82%）＜头孢西丁（96.46%）＜氨苄西林（98.83%）＜头孢唑啉（99.71%）＜呋喃妥因（100%）《药讯》2009年第1期（总77期）3二、本院多重耐药鲍曼不动杆菌对常用抗生素耐药体外药敏资料分析：基本附合文献报告规律。含舒巴坦制剂对鲍曼不动杆菌敏感性优于不含舒巴坦制剂。如氨苄西林/舒巴坦优于氨苄西林，头孢哌酮/舒巴坦耐药率（17.92%）处于较敏感地位。碳青霉烯类由于应用较广泛，处于较高耐药率。三、目前有哪些治疗方案？严重感染可选用的有效药物不多[3]。目前还没有最优化的治疗方案。认为，选择中介药物给予足够的剂量及合理联合用药，体内不一定无效；非传统抗菌药物（多西环素、粘菌素、利福平等）的作用需要我们进一步评价[2]。华山医院张永信教授，全耐药鲍曼不动杆菌感染，可选MIC较低的抗生素联合用药，一定要联合用药。体外无效，体内不一定无效。介绍：碳青霉烯类+氨基糖苷类；哌拉西林他唑巴坦+氨基糖苷类；多粘菌素（全国药学会议个人交流）。多粘菌素雾化给药，同时加多粘菌素或其他有效抗生素静脉给药，优于单用多粘菌素静脉给药[2]。联合用药是基本一致意见[1][2][13][15]。四、目前特别推荐使用的有哪些抗生素？多黏菌素[1]；含舒巴坦的制剂[2]；在重症患者及该菌株高发区域，经验性选择氨苄西林/舒巴坦可以显著降低死亡率[2]。氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦成为经验性选择，但均为非对照性研究。舒巴坦3-6克/日，有一定的治疗效果[16]。五、目前有哪些新药品种？1、替加环素(Tigecycline)；2、多立培南(doripenem)[1][2][3]。3、老药新用：多黏菌素、米诺环素[2]。六、目前文献有哪些抗生素可联合应用？■下列联合有协同作用:多黏菌素B或多黏菌素E+利福平、亚胺培南或阿奇霉素；利福平+阿奇霉素；舒巴坦+利福平、阿奇霉素或喹诺酮；多黏菌素B+亚胺培南和利福平的三药联合[1]。■近年提出多种组合模式，如:头孢哌酮/舒巴坦或其他头孢菌素联合阿米卡星、亚胺培南联合阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦联合阿米卡星和亚胺培南、β-内酰胺类联合氟喹喏酮或利福平…由于都是小样本报道，我们很难评价其作用的优劣[2]。■鲍曼不动杆菌(体外有效):多黏菌素B+亚胺培南;多黏菌素B+利福平+氨苄西林-舒巴坦；多黏菌素B+利福平；多黏菌素B+利福平+亚胺培南；多黏菌素B+亚胺培南+利福平；多黏菌素+利福《药讯》2009年第1期（总77期）4平。■鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌(临床有效):头孢吡肟+阿米卡星,多黏菌素B+下列1种或数种:碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类或β内酰胺类[3]。■多黏菌素作用最强,但已出现少数耐药株[3]。■专家推荐：宜选药物：氨苄西林/舒巴坦（或头孢哌酮舒巴坦）±氨基糖苷类；可选：粘菌素或多粘菌素B[11]。七、多药联合是否滥用抗生素？-----是无奈之举，唯一的选择。在多药耐药革兰阴性菌肺部感染的药物治疗中,药物联合治疗是无奈之举,希望通过两药甚至三药联合发挥协同作用,因为其中任何一种药物的单药治疗可能都无效[1]。只对某1、2种抗生素敏感的多重耐药菌感染采用单药治疗可能出现耐药菌。抗生素联合成为唯一的选择[3]八、多黏菌素临床剂量、用法：■多黏菌素B在肾功能正常患者推荐静脉应用剂量为1．5～2．5mg·kg-1·d-1，分2次静脉滴注[6][10]，每次维持1h。对多黏菌素B产品说明书中对成人和婴儿的静脉、肌内和鞘内注射使用剂量均有特别说明，但认为这些推荐方案完全基于经验[6]。■多黏菌素E，成人每天2.5~5mg/kg,分2~4次使用；血清肌酐分别为114.9~132.6μmol/L、141.1~221.0μmol/L和229.8μmol/L时,治疗成人严重感染分别为每12、24和36小时给药1次,剂量为200万u[10]。■多黏菌素B肾功能受损患者中的剂量调整方案尚未完善和建立[10]。2种多黏菌素在肝功能衰竭患者中应用时无需调整剂量。过大剂量使用时可发生神经毒性,如神经肌肉阻滞和呼吸暂停等[10]。■雾化剂量：多黏菌素E亦可用于雾化吸入治疗,推荐剂量为每12小时40mg(体重≤40kg)或80mg(体重40kg)；最大剂量为每8小时160mg[10]。九、对多黏菌素评价：--总的较好。1、药物联合协同或相加作用。已有7项试验研究显示多黏菌素B与亚胺培南、阿奇霉素和利福平等抗菌药物联合对鲍曼不动杆菌等细菌产生协同或相加作用。但尚无临床数据显示联合应用优于多黏菌素B单药治疗。尽管如此，鉴于预期在今后若干年内没有新的对多重耐药革兰阴性菌(尤其对于铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌)有效的抗菌药物上市，有必要研究现有药物联合应用的临床疗效[6]。2、不甚满意。副作用大，肾功能衰竭的发生率在肾功能正常者为27%，在原有肾功能不全者中发生率为58%，限制了临床使用。不仅如此，它对于肺炎的显效率明显低于泌尿系、血行性感染（25%vs.80%），而肺炎又是最常见的感染部位，可见该药无论就疗效还是副作用都不甚满意[2]。3、到目前为止,还没有黏菌素的前瞻、随机及对照研究,只有回顾性的病例总结报道。目前还《药讯》2009年第1期（总77期）5非常庆幸的是,多药耐药的革兰阴性菌对黏菌素的耐药还非常罕见,而且黏菌素耐药并不一定对其他抗生素也耐药[1]。4、对铜绿和鲍曼菌中敏感菌株，多数学者推荐选用β内胺类与氨基糖苷类联合治疗，尤其适用菌血症和粒细胞减低患者。对上述两细菌中多重药耐药株或泛耐株，认为黏菌素是治疗铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌肺炎的最后选择[3]。5、多黏菌素E单用雾化吸入疗效不逊于全身用药,临床治愈率74%~92%,且肾毒性发生率极低。分子量较大,通过肺微循环弥散入肺泡的量较少,作为多黏菌素全身用药的补充,以提高肺泡内的药物浓度[10]。6、数个大样本铜绿假单胞菌和不动杆菌属对多黏菌素B或E的敏感率均达到了95%以上[10]。7、是最后一种有效药物，对多耐药菌株MIC＜0.5μg/mL。有成功治疗脑膜炎报告。由于担心其毒性和耐多黏菌素菌株的播散，临床应用应持谨慎态度[16]。8、黏菌素对多药耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌临床有效率66.7%-87%。肾毒性发生率，早年报告26%，近年研究显示14%，神经肌肉阻滞反应近15年未见报告[19]十、肝、肾功能不全者，多黏菌素多少剂量合适？多黏菌素E全身应用的推荐剂量为成人每天2.5~5mg/kg,分2~4次使用。仍可应用于轻中度肾功能不全的感染患者。治疗方案可根据血清肌酐水平进行调整,当血清肌酐分别为114.9~132.6μmol/L、141.1~221.0μmol/L和229.8μmol/L时,治疗成人严重感染分别为每12、24和36小时给药1次,剂量为200万u。多黏菌素B全身应用的推荐剂量为每天1.5~2.5mg/kg,分2次使用；但在肾功能受损患者中的剂量调整方案尚未完善和建立[5]。2种多黏菌素在肝功能衰竭患者中应用时无需调整剂量。过大剂量使用时可发生神经毒性,如神经肌肉阻滞和呼吸暂停等[10]。十一、疗程如何掌握？●多黏菌素全身用药平均疗程为17~43d，临床治愈率为65%~76%[10].●四环素类（强力霉素、二甲胺四环素）静脉给药，平均13.5d(9-20d),对呼吸机相关多重耐药鲍曼不动杆菌有效[9]。●人工通气相关肺炎(VAP)低危患者应用抗生素8d已足够[3]。●无危险因素的肾盂肾炎和社区获得性肺炎(CAP)患者也可适当缩短抗生素疗程[3]。●免疫缺陷患者、菌血症患者采用不正确经验治疗者及难治病原菌(如铜绿假单胞菌)感染者应适当延长疗程[3]。十二、要几个药联合？-----目前缺乏明确界限。常规2-3个抗生素联合用药。广东省人民医院最多发现有6联用药，药敏报告后主要使用美洛《药讯》20