9、输液剂的合理使用

输液剂的合理使用孟德胜输液剂的基本概念输液剂指葡萄糖注射液、氯化钠注射液等通过静脉输入人体循环系统的制剂，因体积多在50ml以上，俗称大输液(大容量注射剂）。输液剂的基本概念输液剂根据其在水中的分散状态可分为以阴离子和阳离子形式存在的电解质液（如NaCl）和以分子形式存在的非电解质液（如葡萄糖）；根据其粒子直径大小可分为晶体液（1nm）和胶体掖(1-100nm)。输液剂的发展历程1628年WillianHarvey提出血液循环理论.1656年SirChristopher以鸟羽毛茎管为穿刺针,开始了人类历史上第一次静脉药物注射.1665年RichardLower开始在动物之间输血.1667年JohnBaptisteDenis将羊血输给人导致死亡输液剂的发展历程1831年ThomasLatta将灭菌的低渗盐水输给患者治疗霍乱获得成功.1874~1892年不同浓度NaCl溶液问世,并在治疗糖尿病昏迷中取得疗效1907年JohnJansky确定了人的血型1910年SydneyRinger研制出林格液输液剂的发展历程1911年葡萄糖液问世1920年脂肪输液剂问世1923年在蒸馏水中发现热原1931年商品输液剂面世1932年乳酸林格掖研制成功输液剂的发展历程1950年百特开发软袋输液;脂肪乳研制成功.1967年中心静脉营养疗法确立.1980s国家GMP实施,对输液剂的生产提出严格要求.2002年国家限制玻璃瓶装输液剂非丁基橡胶塞的使用.输液剂的发展历程第一代输液系统第二代输液系统第三代输液系统全开放系统（中国：二十世纪80年代前）半开放系统全封闭系统（中国：1998年起）输液剂的发展历程2003年颁布的《医疗机构药事管理规定》：有条件的医疗机构对细胞毒性药物和静脉营养制剂实行集中配制。输液剂的药用功能输液剂药物溶媒性输液治疗性输液剂维持性输液剂补充性输液剂输液剂的简要生产流程投料配制分装灭菌灯检包装检验过滤与输液剂相关的生理知识细胞内液（2/3）细胞外液（1/3）体液占体重的60%K+HPO42—与输液剂相关的生理知识组织间液2/3细胞外液血管内液1/3Na+K+Ca++Mg++Cl—HCO3—HPO42—白蛋白与输液剂相关的生理知识药物运输途径静脉注射剂口服药品肌肉注射剂血管内液组织间液细胞内液细胞内液组织间液血管内液组织间液细胞内液组织间液血管内液组织间液细胞内液与输液剂相关的生理知识体液渗透压280~310mmol/l——等渗280mmol/l——低渗310mmol/l——高渗晶体渗透压胶体渗透压Na+Cl—HCO3—白蛋白与输液剂相关的生理知识正常人每日水的摄入和排出量摄入（ml）排出（ml）饮水1000~1300食物水700~900代谢水300合计2000~2500尿量1000~1500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水1502000~2500与输液剂相关的病理知识——水钠代谢根据体液的参透压分类：脱水水肿等渗性脱水——体液容量改变而无渗透浓度改变。病因：急性胃扩张、胃内潴留、严重腹泻、肠梗阻、幽门梗阻。病状：口干、尿少、休克与输液剂相关的病理知识——水钠代谢高渗性脱水——自由水丢失大于结合水丢失。病因：大量出汗、过度呼吸、ADH缺乏、葡萄糖摄入过量。病状：口干、口渴、尿少、休克。低渗性脱水——结合水丢失大于自由水丢失。病因：等渗脱水后补充低渗水过量病状：定向障碍、谵妄、惊厥、昏迷、死亡。与输液剂相关的病理知识——水钠代谢水肿（edema）——过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。在体腔内又称积水。病因：1、血管内外液体交换平衡失调2、体内外液体交换平衡失调血管内外液体交换示意图小动脉小静脉血浆胶渗压25mmHg流体静压-10mmHg组织间胶渗压15mmHg组织液生成的有效滤过压＝有效流体静压-有效胶体渗透压＝30mmHg－10mmHg＝20mmHg淋巴管流体静压20mmHg球-管失平衡基本形式示意图H2ONa球-管平衡球-管失平衡滤过率下降滤过率下降滤过率正常重吸收正常重吸收增加重吸收正常高容量性低钠血症——水中毒(1)特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容量均增多，血Na+130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L(2)原因和机制:(3)对机体的影响:水摄入过多水排出减少血液稀释、细胞内水肿、CNS症状、尿钠减少、尿比重降低急性肾衰竭而又输液不当水中毒与输液剂相关的病理知识——水钠代谢1.低钠血症低容量性低钠血症失Na+多余失水高容量性低钠血症水中毒等容量性低钠血症排Na+多2.高钠血症低容量性高钠血症脱水高容量性高钠血症排Na+少水摄入多等容量性高钠血症排Na+少3.正常血钠性水紊乱细胞外液容量不足（等渗性脱水）细胞外液容量过多（水肿）与输液剂相关的病理知识——钾代谢低钾血症高钾血症钾的含量及体内分布钾总量：50～55mmol/kg细胞内90%（140～160mmol/L）骨骼7.6%跨细胞液1%细胞外液1.4%（3.5～5.5mmol/L）与输液剂相关的病理知识——钾代谢钾的来源：摄入50～200mmol/L/天，所有动、植物细胞富含钾，90%由小肠吸收钾的排泄：肾脏90%肠道10%（受醛固酮调节）汗液多吃多排少吃少排30～50mmol/d不吃也排5～10mmol/d钾的作用：维持新陈代谢保持细胞静息膜电位与神经系统的传导关系密切调节细胞内外渗透压调节酸碱平衡与输液剂相关的病理知识——钾代谢跨细胞转移泵-漏机制Na-K-ATPase胰岛素Na-K-ATPase进儿茶酚胺β-R进α-R出K＋e高进低出酸碱平衡酸出碱进渗透压高出运动加强出机体总钾减少出与输液剂相关的病理知识——钾代谢低钾血症（hypokalemia）血清钾浓度＜3.5mmol/L原因和机制：摄入不足甲亢缺镁碱中毒肾小管性酸中毒使用利尿剂使用盐皮质激素使用胰岛素肾脏丢失胃肠道丢失皮肤出汗与输液剂相关的病理知识——钾代谢高钾血症（Hyperkalemia）原因（1）肾排K+减少：如肾衰、醛固酮减少等；（2）细胞内K+外移：如酸中毒、溶血、严重外伤等；（3）钾摄入增加：如静脉输钾过快，输入大量库存血等。血清钾浓度＞5.5mmol/L酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺肾组织细胞骨与输液剂相关的病理知识——酸碱平衡通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度通过排酸（H＋或固定酸）及重吸收碱（HCO3－）进行调节通过Na+H＋K+H＋Ca3(PO4)2Ca2＋+PO43-H＋H＋Na＋Ca2+AC－HCO3－正常人血pH为7.35~7.45与输液剂相关的病理知识——酸碱平衡PaCO2正常值为33~46(40)mmHg标准碳酸氢盐SB正常值为22~27（24）mmol/L实际碳酸氢盐AB正常AB=SB,AB与SB的差值反映呼吸因素对酸碱平衡的影响SB是全血在标准条件下（38℃，Hb氧饱和度为100%，PCO2=40mmHg的气体平衡后）测得血浆HCO3-浓度。为判断代谢性因素影响的指标。AB是指隔绝空气的血液标本,在实际PCO2和血氧饱和度条件测得的血浆HCO3-浓度.缓冲碱BB（bufferbase）血液中一切具有缓冲作用碱质的总和.BB是反应代谢性因素的指标。正常值为45~55mmol/L(48).BB↓表明有代酸;BB↑表明有代碱.碱剩余BE（baseexcess）标准条件下（PCO2=40mmHg，38℃，Hb为15g%完全氧合），将1L全血或血浆滴定至PH=7.4时所用的酸或碱mmol数.BE正常值为0±3mmol/L.+3mmol/L为代碱或代偿性呼酸,-3mmol/L为代酸或代偿性呼碱.与输液剂相关的病理知识——酸碱平衡代谢性酸中毒(motabolicacidosis)原因：1.HCO3-丢失过多2.固定酸↑:缺氧,休克,呼吸,心搏骤停;严重肝疾患；糖尿病,饥饿,长期高热；水杨酸中毒阿司匹林摄入↑；含氯的成酸性药物摄入过多,如NH4Cl,HCl,盐酸精氨酸,精氨酸；肾功能不全,排酸↓血液稀释:[HCO3-]↓----稀释性代酸；高血钾:引起反常性碱性尿。与输液剂相关的病理知识——酸碱平衡酸中毒一般需要补K+的理论依据(去处病因是首选，补K+是辅助）(1)酸中毒时,细胞内外离子交换,细胞外K+↑.(2)酸中毒时,肾泌H+↑,排K+↓.(3)肾衰引起的代酸,血K+↑尤为显著.心肌收缩力↓:酸中毒状态(尤其是PH7.2)时阻断了肾上腺素对心肌作用,使收缩力↓心输出量↓血管对儿茶芬胺的反应性↓：cap前括约肌舒张，致cap容量↑,回心血量↓,BP↓.CNS:意识障碍,呼吸中枢和血管运动中枢麻痹轻度可给予碳酸氢钠片；重度静脉输注碱性药物与输液剂相关的病理知识——酸碱平衡碱中毒原因：1.[H+]丢失↑经胃丢失:胃液抽吸,幽门梗阻；经肾丢失。2.HCO3-过量负荷3.H+向细胞内移动与输液剂相关的病理知识——酸碱平衡盐水反应性碱中毒——见于胃失H+过多及应用利尿剂时,有效循环血量↓,影响肾排HCO3-的能力，致碱中毒,给予等张或1/2张NaCl扩容,补充Cl-能促进过多的HCO3-排出，纠正碱中毒。盐水抵抗性碱中毒——见于醛固酮增多症、Cushing征及严重低钾血症，补充生理盐水无治疗效果。输液剂使用过程中机体机能监测一般情况监测——患者对空间和时间的辨别能力，对外界环境刺激的应答能力。循环功能监测——循环功能状况，心脏泵血能力、血容量及周围血管阻力。血液成分监测——细胞外液成分与渗透浓度状况。输液剂使用过程中机体机能监测一般情况监测项目症状原因处理神志谵妄状态：意识模糊/言语混乱/烦躁不安/对刺激反应异常中毒或过敏反应：细菌污染或含过敏原。停止输液/检查液体/抗休克/抗感染体温体温升高/高热——休克（细菌污染）细菌污染/微粒/热原反应停止输液/检查液体/退热呼吸SpO2↓PCO2↑呼吸急促肺血管空气栓塞辅助呼吸血压↓呼吸深快，SpO2↓肺水肿停止输液/呋塞米/强心药体温升高/呼吸急促/肺湿罗音细菌感染/含热源——渗透性肺水肿辅助呼吸/激素/利尿呼吸抑制/严重心率失常/尿多低血钾患者输入过量不含钾的液体冲击量补充钾，输入高镁输液剂使用过程中机体机能监测循环功能监测项目症状原因处理血压动脉血压↑血容量上升动脉血压↓心力衰竭停止输液/强心CVPCVP12cmH2O速度过快/血容量补足强心续滴/停止输液CVP4cmH2O血容量不足加快输液CVP正常/血压低心功能差/血容量补足试探性快速补液心排出量反映心脏功能最直接的指标,置入Swan-Ganz导管患者可进行有创监测;无创监测可经气管导管超声多普勒进行.一般可用Starr心排出量公式计算:每博量(ml)=93+0.54×脉压-年龄×0.61SpO2SpO2反映血液中物理溶解氧与血红蛋白结合的百分率与PaO2关联ECG心肌细胞膜电位.了解心率,了解心肌供血情况.钾与ECG关系密切输液剂使用过程中机体机能监测血液成分监测项目指标意义血钠血清钠是判断脱水性质的依据.血细胞比容评估等渗脱水量与钠欠缺量.血浆胶体渗透压对维持血容量起决定作用血糖防止血糖过高与高糖昏迷乳酸盐评估肝肾功能血气分析评估体液酸碱平衡状态PH、PaCO2、PaO2血钾保持细胞膜静息膜电位血渗透浓度维持细胞内外液容量稳定的指标输液剂使用过程中机体机能监测肝肾功能监测监测项目肝功能损害程度轻中重血清胆红素（umol/l）血清白蛋白（g/l）凝血酶原时间（s）2525~40403528~352834~66肾功能指标尿比重尿排量尿钠量尿素氮血肌酐正常值1.015~1.030正常值1.5~1.75L;少尿1.5L;多尿2.5L输液安全——输液过程中可能发生的不良反应稀释性酸中毒：除NaHCO3注射液外，其他输液PH均低于7，而细胞外液PH值为7.4，因此当大剂量快速输液时可产生一定程度的酸中毒；原有酸中毒的患者也可因输液而加重酸中毒。一般输液1L以上时需补充5%NaHCO340~60ml。稀释性低蛋白血症大量输入晶体液可造成血浆胶体渗透压明显降低，造成水肿。一般患者全日输液量不