替罗非班应用于冠心病治疗的中国专家共识-解读

替罗非班应用于冠心病治疗的中国专家共识内容1、替罗非班作用机制与药理学特性2、给药途径与剂量3、联合用药方案4、禁忌证与不良反应5、替罗非班的临床研究证据与建议作用机制ADPEpinephrineCollagenThrombinAATxA2GPIIb/IIIaExpressionFibrinogenBindingandPlateletAggregationGPIIb/IIIaExpression替罗非班的药代动力学半衰期：约为1.5h～2h达峰时间：小于30min静注5分钟后血小板抑制率＞93%通过肾脏（占40％-70％）和胆道以药物原形排出作用可逆：停药后在4h血小板功能恢复50％肾功能不全的患者需要调整剂量，肌酐清除率30ml/min的患者，剂量应减半内容1、替罗非班作用机制与药理学特性2、给药途径与剂量3、联合用药方案4、禁忌证与不良反应5、替罗非班的临床研究证据与建议替罗非班的给药途径常规推荐：静脉内给药专家经验：也可冠脉内给药静脉内给药剂量PCI患者起始推注剂量10-25ug/kg（3分钟内）维持0.075-0.15ug/kg/min静脉36h或以上非PCI患者起始30分钟滴注速度0.4ug/kg/min维持滴注速率0.1ug/kg/min，维持48-108小时。肾功能不全：肌酐清除率＜30ml/min的患者剂量减半冠脉内给药剂量（专家经验）通常在造影后置入支架前给药，在导丝通过病变后或球囊扩张前，可通过指引导管或造影导管给药。PCI中冠状动脉内推注替罗非班的推荐剂量：10-25ug/kg推注，可分次推注此后静脉滴注0.075-0.15ug/kg/min维持36小时或适当延长。内容1、替罗非班作用机制与药理学特性2、给药途径与剂量3、联合用药方案4、禁忌证与不良反应5、替罗非班的临床研究证据与建议PCI中抗凝治疗建议替罗非班联合UFH剂量为50-70u/kg（约2000-5000U）ACT调整到200–250s。可考虑静脉给予低分子肝素，如依诺肝素0.5ml/kg。不建议替罗非班与比伐卢定常规联合应用。PCI后抗凝治疗建议LWMH采用股动脉穿刺的患者可考虑拔出鞘管前2小时停用普通肝素，拔出鞘管后给予治疗剂量LWMH。采用桡动脉穿刺的患者，可直接于术后2小时给予LMWH。可考虑持续给予治疗剂量的普通肝素泵入(50-60IU/kg)，监测APTT(50-70s)。内容1、替罗非班作用机制与药理学特性2、给药途径与剂量3、联合用药方案4、禁忌证与不良反应5、替罗非班的临床研究证据与建议禁忌症与慎用绝对禁忌症下列情况下谨慎使用过敏活动性内脏出血颅内出血史（30天内）颅内肿瘤颅内动静脉畸形或动脉瘤血小板减少症1年内具有临床意义的出血（胃肠、泌尿、生殖道）已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史(小于150000/mm3)1年内卒中史1月内大型手术史或严重外伤近期硬膜外手术主动脉夹层严重未控制的高血压（180/110mmHg）急性心包炎出血性视网膜病长期血液透析不良反应出血替罗非班导致的出血多为轻微出血，严重出血罕见（1%-2%）。GUSTOV研究中GPI并没有增加颅内出血发生率，RESTORE研究报道的颅内出血发生率为0.1%。规范治疗可更大程度降低出血风险。血小板减少症定义为：血小板计数小于10万/ul或较用药前下降50%以上。替罗非班临床研究报道的血小板减少症发生率为0.5%-2%，一般停药后，平均2.1天血小板计数可恢复。预防和处理建议充分评估患者的出血风险，建议采用CRUSADE评分。患者给药前、负荷剂量后6小时检测血小板计数，每天复查。轻微出血，可不必停药，临床严密观察并处理原发疾病和对症治疗。如发生消化道出血给予PPI。一旦发生严重出血和血栓性血小板减少症，停用GPI。血小板计数低于10X109/mm3或发生严重出血时，输注血小板，补充纤维蛋白原，可选择输注新鲜血浆和凝血酶原复合物对于停药后血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白内容1、替罗非班作用机制与药理学特性2、给药途径与剂量3、联合用药方案4、禁忌证与不良反应5、替罗非班的临床证据与建议STEMI患者的治疗建议STEMI接受直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列情况建议给予替罗非班血栓负荷重血流慢或者无复流血栓性并发症未接受足量有效双联抗血小板治疗如无禁忌证，拟行直接PCI的可常规给予替罗非班高危STEMI患者可在转运行PCI的上游给予替罗非班对已给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者不建议常规给予GPI。NSTEMI/UA患者的治疗建议•早期保守治疗的UA/NSTEMI患者•有缺血症状复发（尽管给予氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗），可在诊断性造影前给予替罗非班•早期介入治疗的UA/NSTEMI患者•如仅给予阿司匹林和抗凝治疗，建议在术前或术中联合替罗非班如果患者已接受双联抗血小板治疗，但肌钙蛋白阳性、糖尿病以及明显ST段下降，并且出血危险不高，可上游给予替罗非班。对于血栓低危而出血高危的患者，且已服用双联抗血小板治疗，不建议给予上游替罗非班。如果患者在PCI术前至少6小时已给予氯吡格雷600mg负荷，并且PCI•术中选择比伐卢定抗凝，不建议常规使用替罗非班。。择期PCI患者的治疗建议22项研究10123例择期PCI患者的荟萃结果分析显示，GPI与对照比较，非致死性心肌梗死的发生率下降34%，严重出血没有统计学差异，轻微出血增加1.7倍，死亡率没有明显差异[32]。治疗建议：某些高危患者行择期PCI可临时给予替罗非班，例如未经充分双联抗血小板治疗或造影中发现血栓。冠脉内应用替罗非班的临床治疗建议•冠脉内给药能提高PCI术后血流再灌注，减少短期目标血运重建和病死率•但是对中长期预后没有影响，出血发生率相似•治疗建议•建议常规静脉使用替罗非班给药，也可冠脉内给药。与新型口服抗血小板药物联合应用替罗非班的临床治疗建议•TRITON研究中使用GPI的患者TIMI严重出血和非CABG相关的轻微出血增加，但是在氯吡格雷组和普拉格雷组并没有差异。•替罗非班与新型口服抗血小板治疗联合应用的疗效和安全性还需更多研究证据“桥接”治疗应用替罗非班的临床治疗建议•取桥接治疗，即停用口服抗血小板药物后给予短效抗栓药物•LWMH•替罗非班•对于等待CABG的患者，术前建议替罗非班作为桥接治疗•替罗非班应在术前4h前停用，严重肾功能不全的患者应该术前8h停用共识总结替罗非班抑制血小板聚集的最后共同通路，是一类较强的抗血小板治疗药物；大规模临床试验证实在高危冠心病患者中应用替罗非班可以降低近期死亡率和缺血性并发症在STEMI、NSTEMI介入治疗的患者中应用替罗非班可以获得明显；权衡血栓与出血风险，保障抗栓疗效的同时避免严重出血并发症。