掌骨骨折的治疗

掌骨骨折的治疗掌、指骨骨折是上肢最常见的骨折，占全身骨折的10%(GreenDP,RowlandSA:FracturesandDislocationsintheHand.3rdEd.JBLippincott,Philadelphia,1991)受伤的高峰期为10～40岁如果治疗不及时或方法不当，对手功能将会造成严重影响Handfracturescanbecomplicatedbydeformityfromnotreatment,stiffnessfromovertreatment,andbothdeformityandstiffnessfrompoortreatment.“－－Swanson，1970治疗骨折位置良好？可闭合复位？稳定？手术复位内固定患者能否避免进一步的损伤？患肢制动在支具保护下早期活动Yesno闭合复位开放？非手术治疗？手术治疗？直到20世纪早期，所有的掌骨骨折均采用非手术治疗此后由AlbineLambotte首先采用内固定技术（Contributionalachirurgieconservatricedelamaindomslestraumatismes.ArchFrBelgChir31:759-761,1928）即使是现在大多数的掌骨骨折仍可以采用闭合复位内固定的方法达到良好的效果（Conserativetreatmentofarticularfracturesinthehand.JHandSurg14A:38&390,1989）但由于各种原因近30年来内固定技术的使用越来越广泛内置物的材料和器械不断更新对内固定生物力学原则的掌握不断提高感染控制的加强患者的要求更高麻醉和影像技术的提高手外科更为专业非手术治疗大多数掌骨颈部骨折（Boxer‘sfracture）以及掌骨干横行骨折可以通过手法复位石膏托固定达到良好效果“Jahssmaneuver”Clam-diggercast复查X线片，可允许的成角：掌骨颈骨折：第二、三掌骨：小于15度；第四掌骨：30度～40度；第五掌骨：50度～60度（不超过40度--《手外科学》）掌骨干骨折：第二、三掌骨：小于10度；第四掌骨：小于20度；第五掌骨：小于30度固定：掌骨颈骨折：制动固定12～14天，开始在保护性支具下进行主动活动，4～6周可去除固定物掌骨干骨折：制动固定3周后可开始逐步的主动活动闭合复位经皮克氏针内固定经皮交叉克氏针内固定（由Bosworth1937年首先报导）经皮横行穿针内固定。（1973年Lamb介绍了以相邻掌骨为支架治疗相邻掌骨间单一不稳定骨折）。﹡易造成掌骨头的侧方移位国内：谢伟勇，汤拥军等报导采用闭合复位经皮穿针以相邻掌骨为支架治疗相邻掌骨间单一性骨折、相邻掌骨间多发性骨折和第一掌骨基底部骨折，平均随访10个月，3个月后愈合率为96.6%；所有指关节活动功能按TAM标准评定，优良率98.9%。--《经皮穿针以相邻掌骨为支架治疗掌骨骨折》，ChinJOrthopTrauma,September2003.Vol.5.N0.3手术治疗的指征（--Green‘sOperativeHandSurgery）难复位的骨折骨折旋转畸形（螺旋型和短斜型）关节内骨折开放骨折骨质缺损复合伤多发手及腕部骨折骨折伴随软组织损伤（血管、神经、肌腱）内固定方法克氏针钢丝克氏针+钢丝髓内针（棒）钢板、螺钉外固定架克氏针固定适应症：横行、斜型、螺旋型骨折优点：取材方便使用灵活微创，可经皮缺点：强度不够可发生滑脱骨折可出现移位分离针道感染需要辅助使用外固定克氏针+钢丝固定适应症：横行、斜型、螺旋型骨折优点：比克氏针强度增加简单易行缺点：可发生滑脱需要再次手术取出暴露很关键髓内固定适应症：横行、短斜型骨折优点：骨质表面光滑固定强度好缺点：可发生骨折旋转固定物移位滑脱可吸收髓内棒（--《可吸收材料髓内固定掌骨骨折临床应用的研究》熊革、郑炜等，《中华手外科杂志》2006年8月第22卷第4期）钢板螺钉固定适应症：多发骨折伴软组织损伤或骨缺损、明显移位的骨折、关节内或经关节的骨折、骨延迟愈合及骨不愈的治疗优点：坚强固定可恢复并保持掌骨长度缺点：需要特殊器械更广泛的暴露需再次手术取出长斜型骨折加压螺钉最大的压迫应力最小的抗剪式应力中和螺钉最小的压迫应力最大的抗剪式应力螺钉数量=骨折线的长度/骨折范围内的骨干的最大直径可吸收螺钉短斜型骨折可选择钢板：T板，角钢板，微型髁钢板骨干骨折-----直钢板干骺交界处骨折----微型髁钢板或T型钢板横行骨折钢板的选择---4-6孔2.0-2.7mm管型钢板（T型钢板、微型钢板、角钢板）固定位置：背侧预弯5度冠状面短斜行骨干骨折钢板固定后可加用拉力螺钉加压固定骨缺损可吸收钢板？近年来有关于可吸收微型钢板螺钉用于手部骨折治疗的报道（WarisE，AshammakhiN，HapponenH.Bioaborbableminiplatingversusmetallicfixationformetacarpalfracture.ClinOrthop，2003，（410）：310-319.），生物力学试验也证实了其用于治疗掌指骨骨折的生物力学稳定性，但应用例数较少、时间短、缺乏长期随访结果，国内相关报道还不多。微型外固定架固定国内积水潭医院于2002开始使用Orthofix微型外固定架应用于手部骨折的治疗连接杆钉管夹标准型和“L”型进钉方向掌骨：第1、5掌骨水平进钉第2、3、4掌骨均倾斜30－45度进钉比较李晓阳杨胜武等比较采用AO微型钢板螺钉与克氏针固定治疗掌、指骨骨折的临床效果。其结果：微型钢板固定组优良率为82.1%（23/28），克氏针固定组优良率为70.7（29/41），两组差异有显著意义；微型钢板组19处开放性骨折中3处发生感染，克氏针组29处开放性骨折中5处发生感染。骨折愈合时间微型钢板组为4～6周，平均4.8周；克氏针组为6～9周，平均7.8周，2例发生骨不连。其结论：从术后关节功能恢复的优良率、感染率以及骨折愈合时间相比，AO微型钢板组的疗效明显优于克氏针组。--《AO微型钢板螺钉与克氏针治疗掌指骨骨折的比较研究》中华手外科杂志2004年3月第20卷第1期宫明智刘中浩等自1999年1月至2004年3月，分别用骨片钉、AO微型钢板、自身加强型可吸收棒、环抱式接骨板治疗手掌指骨折141例，取得了较好的疗效。其认为各有优缺点和适应证，只要掌握好适应证，规范操作，均能获得满意的内固定效果。但从防止肌腱粘连、保持手指最大活动度方面考虑，骨片钉及AO微型钢板可能更占优势。--《不同内固定物治疗手掌指骨骨折的疗效比较》中华创伤杂志2005年7月第21卷第7期谢谢