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安眠药中毒的护理查房：2017.2.20病例讨论2•病史：•患者，张文英，女，86岁，因“自服思诺思舒乐安定后昏睡6小时”入院。•患者6小时前未知原因下自行一次吞服舒乐安定30粒，思诺思约20粒，后昏睡，家属发现后叫120入我院急诊科。•2017-01-29行第一次血液灌流。•2017-01-30行第二次血液灌流。•2017-01-30接危急值，APTT:154.8sec。考虑血滤肝素化处理引起，考虑消化道出血。•2017-01-31经过鱼精蛋白泵入，口服凝血酶冻干粉等止血治疗后，复查凝血功能，APTT正常。•2017-02-02转消化科继续治疗。入院查体3入院查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，光反应存在。皮肤巩膜无黄染，双肺听诊呼吸音粗，双下肺闻及罗音，心律齐，心界无扩大，未及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛等。患者既往有冠心病，高血压，腔隙性脑梗塞病史，具体不详，否认糖尿病、肾病等病史，无过敏史。相关检查4相关检查：2017-01-29我院心电图示：起搏器心律，ST-T改变。2017-01-29我院胸片示：支气管炎改变。化验报告提示：三大常规、生化、凝血功能均异常。5安定中毒是安眠药中毒的简称。安定药具有安定、松弛横纹肌及抗惊厥作用，大剂量可使中枢神经系统及心血管抑制，由于肌肉松弛而引起呼吸障碍，为严重的合并症。由于心血管及呼吸抑制，可发生呼吸停顿、低血压、心肌停搏。镇静催眠药物的分类：1发病机制：临床表现实验室检查治疗原则2345疾病相关知识Contents镇静催眠药物的分类9（一）苯二氮卓类1、长效类（半衰期30小时）氯氮卓、地西泮、氟西泮2、中效类（半衰期6-30小时）阿普唑仑、奥沙西泮、替马西泮3、短效类（半衰期6小时）三唑仑（二）巴比妥类1、长效类（作用时间6-8小时）巴比妥、苯巴比妥2、中效类（作用时间3-6小时）戊巴比妥、异戊巴比妥、布他比妥3、短效类（作用时间2-3小时）司可巴比妥、硫喷妥（三）非巴比妥类非苯二氮卓类水合氯醛、格鲁米特、甲丙氨酯（四）吩噻嗪类（抗精神病药）氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等镇静催眠药为脂溶性，易在消化道吸收。其吸收、分布、代谢、排出过程和起效作用时间与药物脂溶性有关。脂溶性强者易通过血脑屏障，起效快，药效短，多数镇静催眠药及其代谢产物可通过胎盘屏障，也可由乳汁排泄。Part01药物代谢■01苯二氮卓类■02巴比妥类此类药物分布容积大，脑、肝、肾和脂肪组织中浓度较高，作用持续时间与药物吸收、体内分布和再分布有关。口服巴比妥类清除半衰期24h以上；短效和中效类脂溶性强，迅速透过血脑屏障，起效快，持续时间短。脂溶性高的巴比妥类主要通过肝脏微粒体酶代谢失活，与葡萄糖醛酸结合后经肾脏排出；脂溶性低的巴比妥类主要经肾脏排出，因肾小管再吸收后排泄慢，作用时间长。中短效巴比妥类血药浓度30mg/L和长效血药浓度80～100mg/L时，出现毒性作用01020311口服吸收快，约1h达血药峰浓度，平均3h达作用高峰。其中三唑仑吸收最快。此类药物血浆蛋白结合率高，分布容积变化大。脂溶性高的药物迅速分布于血液和中枢神经系统，并蓄积于脂肪组织，作用持续时间短，对中枢神经系统抑制作用降低。在肝脏微粒体氧化系统经羟化、去甲基和葡萄糖醛酸结合失活，经肾脏排泄。连续应用BZD可引起药物依赖，与其他镇静催眠药合同有协同作用。药物代谢■03非巴比妥非苯二氮卓类该类药物大多通过肝细胞微粒体氧化酶系统代谢。水合氯醛经肝脏乙醇脱氢酶降解成三氯乙醇，再氧化成三氯醋酸，新生儿清除半衰期长；乙氯维诺脂溶性高，进入体内后主要分布于脂肪和脑组织，90%在肝脏代谢，其余由肾脏排出；格鲁米特脂溶性高，能迅速进入脑组织；甲丙氨酯能透过胎盘，由乳汁排泄，主要在肝脏转化成无活性的代谢产物；甲喹酮是一种脂溶性低的碱性药物，70%～90%与血浆蛋白结合，其余分布于肝脏、脑和脂肪组织，代谢产物随尿排出，小部分由胆道和粪便排出。0512Part02中毒机制中毒机制1401020301苯二氮卓类中枢神经系统内BZD受体分布于脑皮质、边缘系统、中脑、脑干和脊髓。目前将BZD受体分为ω1、ω2和ω3三个亚型。ω1受体主要分布在感觉运动区，有镇静催眠作用；ω2主要分布于边缘系统，有抗焦虑和抗惊厥作用；ω3作用尚不清楚。BZD与中枢神经系统特异性受体结合发挥作用。其受体与GABA受体和氯离子通道组成的蛋白复合物位于神经细胞表面。GABA是中枢神经系统一种抑制性神经递质。BZD与特异性受体结合可易化GABA与其相应受体结合，导致氯离子通道通透性增加，促进氯离子内流和细胞膜超极化，引起GABA介导的抑制作用02巴比妥类巴比妥类对中枢神经系统有广泛抑制作用，对脑干（特别是网状激活系统）、小脑和脑皮质作用明显，可抑制延髓呼吸和血管运动中枢。血巴比妥类浓度升高直接开放氯离子通道，呈现拟GABA作用。大剂量巴比妥类尚可抑制自主神经节冲动传递和神经效应器及骨骼肌神经肌肉连接处对乙酰胆碱反应。巴比妥类中毒程度与剂量有关。短效类中毒剂量为3～6g，长效类中毒剂量为6～10g。摄入10倍以上催眠剂量时，可抑制呼吸致死。03非巴比妥非苯二氮卓类NBNB对中枢神经系统作用与巴比妥类相似。Part03临床表现临床表现01苯二氮卓类中毒：此类药物中毒出现记忆力减退、幻觉、发音困难、眼球震颤、共济失调、惊厥、昏睡、昏迷、呼吸抑制、体温降低、反射减退，偶可发生急性肌张力障碍，但很少死亡。老年体弱者易发生晕厥。同时摄取其他中枢抑制药、吗啡或乙醇时，可使其毒性增强。1602巴比妥类１、轻或中度中毒注意力、记忆力和判断力减退，出现欣快感、情绪不稳定、言语不清、辨距障碍、眼球震颤、共济失调和嗜睡。２、重度中毒昏迷、瞳孔缩小或正常，低氧血时瞳孔扩大，脑干、角膜、眼心及眼前庭反射对称性减低或消失，能诱发去皮层或去大脑强直状态；肌张力降低、深部腱反射降低或消失、胃肠蠕动功能减退或肠梗阻、血压降低或休克。病人常死于呼吸或循环衰竭。昏迷时间长时易合并肺炎和静脉血栓形成等临床表现1703非巴比妥非苯二氮卓类１、水合氯醛顿服水合氯醛10g以上可引起严重中毒。轻、中度中毒者表现嗜睡和共济失调；重度中毒者出现昏迷、呼吸和循环衰竭。水合氯醛中毒引起的心律失常和肝、肾衰竭与氯代烃类中毒时表现相似。２、格鲁米特轻中度中毒主要表现为动作失调和嗜睡；重度中毒发生昏迷可持续36～38h，也可长达100h；同时可出现呼吸抑制、低血压、休克和抗胆碱能综合征。３、甲丙氨酯轻度中毒不易与其他镇静催眠药中毒鉴别；重度者常出现中枢神经系统、呼吸抑制和严重低血压。甲丙氨酯耐受者，血药浓度不能完全反映临床状态。４、甲喹酮中毒时出现锥体系征，如肌张力增强、腱反射亢进、肌阵挛和抽搐等。甲喹酮中毒时对呼吸和心血管抑制作用较轻。18１、药物浓度测定尿液药物定性测定有助于诊断。血、尿或分泌物中药物浓度与病情严重程度和预后无关。２、其他检查严重中毒患者需检查动脉血气、血糖、电解质和肝、肾功能等。Part04治疗要点治疗要点20一、紧急处理对昏迷病人首先静脉注射葡萄糖溶液和纳络酮进行治疗性诊断。有呼吸衰竭者，进行气管内插管，保持气道通畅，吸氧，据情进行机械通气。低血压或休克患者首先纠正低血容量，静脉快速输注生理盐水1～2L，无效时，静脉输注多巴胺，初始2～5μg/(kg·min)或去甲肾上腺素2μg/min，维持收缩压在90mmHg以上。副作用包括惊厥、心律失常、诱发BZD撤退和使颅脑创伤患者颅内压升高。治疗要点二、促进毒物排出１、洗胃摄入巴比妥类1h内中毒者，应积极洗胃。胃排空延迟者，中毒数小时后仍可洗胃。２、活性炭活性炭能有效吸附消化道内镇静催眠药。反复多次应用能有效清除胃肠道药物，起到消化道透析作用。首次剂量1～2g/kg，2～4h可重复应用0.5～1.0g/kg，直至症状改善。３、强化利尿巴比妥类为弱酸性物质，碱化尿液可促使长效巴比妥类离子化，减少肾小管重吸收，促使肾脏药物排泄。对短、中效巴比妥类中毒无效。强化利尿应在血容量恢复后进行。碳酸氢钠1～2mmol/kg静脉输注，继而5%葡萄糖溶液1000ml加入5%碳酸氢钠100～150ml，以200～300ml/h速度输注。维持尿量1～2ml/(kg·min)、尿液pH7～8和血液pH7.5～7.55。４、透析和血液灌注长效巴比妥类中毒者血液透析效果好。非水溶性、血浆蛋白结合率高的巴比妥类或其他镇静药中毒者应用血液灌注疗效更好。血液透析和血液灌注能明显降低苯巴比妥半衰期、缩短昏迷时间和改善心血管功能。血流动力学不稳定、常规治疗效果不佳者选用透析或血液灌注。血液透析对BZD中毒无效。三、解毒药巴比妥类无特效解毒药。氟马西尼是相对特异的BZD受体竞争性拮抗药。其半衰期约57分钟重复给药。方法为：①单纯BZD中毒：氟马西尼0.2mg静脉注射30秒以上，通常有效治疗量为0.6～2.5mg。总量5mg无效时，应除外多种药物、其他中枢神经系统抑制药中毒、或器质性脑病；②混合药物中毒：氟马西尼总量2mg，无效者增至5mg；③逆转BZD的镇静作用：氟马西尼0.2mg静脉注射15秒以上，每分钟重复，总量1mg。三环类抗抑郁药过量、长期应用BZD控制癫痫、颅内压增高和BZD过敏病人禁用氟马西尼；BZD中毒前同时应用下列药物（如可卡因、锂制剂、异烟肼、单胺氧化酶抑制药、环孢素、丙氧芬、安非拉酮和甲基黄嘌呤）、BZD心理依赖、癫痫和头部创伤接受BZD治疗时慎用氟马西尼。副作用包括惊厥、心律失常、诱发BZD撤退和使颅脑创伤患者颅内压升高。治疗要点Part05相关知识◎血液灌注◎洗胃血液灌注定义24血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒。1．建立动、静脉通道及肝素化法：同血透。2．血液灌流装置由灌流罐、吸附剂、微囊膜组成。目前用于临床的主要有白蛋白火棉胶包裹活性炭、丙烯酸水凝胶包裹活性炭和醋酸纤维包裹活性炭等。活性炭通常是8～14目的椰壳炭。3．将患者的动、静脉分别与血液灌流装置的动、静脉管道相连接，利用血泵维持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次，每次2～3小时，直至临床症状好转。方法血液灌注的应用领域25一、肾病领域血液灌流能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与HD联用，即组合型人工肾治疗方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流器）。推荐治疗方案：治疗原则：预防为主，治疗为辅。对终末期肾病患者进行常规HD的基础上，根据患者的病情选择以下两种治疗方案的其中一种进行HD+HP。1、常规治疗方案：使用的第1个月每周治疗1次，持续1个月后每2周治疗1次，待病情得到完全改善后改为维持治疗方案。适应症：透析年数较长（1年），已出现并发症（皮肤瘙痒、周围神经病变等）的患者。2、维持（预防）治疗方案：每2~4周治疗1次。适应症：透析年数比较短（1年），没有并发症或并发症轻微的患者；经常规治疗方案后病情已稳定的患者。其他领域1、各种毒物或药物中毒2、肝性脑病、高胆红素血症、药物或毒物导致的各种肝损害3、全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征4、类风湿性关节炎臭氧自体血回输、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜液灌注的应用领域洗胃定义：洗胃是指将一定成分的液体灌入胃腔内，混和胃内容物后再抽出，如此反复多次。其目的是为了清除胃内未被吸收的毒物或清洁胃腔，临床上用以胃部手术、检查前准备。对于急性中毒如短时间内吞服有机磷、无机磷、生物碱、巴比妥类药物等，洗胃是一项重要的抢救措施。洗胃术可分为胃管法、洗胃器法和电动洗胃机法等数种。分类：1.催吐洗胃术呕吐是人体排除胃内毒物的本能自卫反应。因催吐洗胃术简便易行，对于服毒物不久，且意识清醒的急性中毒患者（除外服腐蚀性毒物、石油制品及食管静脉曲张、上消化道出血等），是一种现场抢救有效的自救、互救措施。2.胃管洗胃术就是将胃管从鼻腔或口腔插入，经食管到