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江西“5.20”、陕西”6.11“人身事故警示教育学习二零一八年六月一事故简介及原因剖析二对照规程及十不干三对照违章四反思安全月警示教育案例1学习——目录5月20日20时，国网江西赣州供电公司在进行220千伏赣潭Ⅱ线线路参数测试工作过程中，作业人员直接拆除测试装置端的试验引线，线路感应电导致试验人员触电，工作负责人盲目施救，导致2人触电，经抢救无效死亡，构成一般人身事故。感应电潭东变事故现场作业人员在未执行安全措施的情况下，直接拆除测试装置端的试验引线，感应电通过试验引线经身体与大地形成通路，导致触电。安全月警示教育案例1学习——事故简介及原因剖析安全月警示教育案例1学习——事故简介及原因剖析1事故直接原因2事故扩大原因：原因分析：作业人员执行安全规程不到位，拆除测试装置端的试验引线前，未将试验线路接地，且未按规定使用绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫等安全工器具和劳动防护用品，是造成本次事故的直接原因。人员触电后，工作负责人在没有采取任何防护措施的情况下，盲目施救，造成施救人员死亡。安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干暴露的主要问题：作业人员严重违章问题1《安规》、《交流输电线路工频电气参数测量导则》明文规定：“高压试验人员在测量接线及变更接线时，必须在被测线路两端均接地，防止感应电压触电。”作业人员未严格执行，是一起典型的严重违章。《十不干》明文规定：“工作任务、危险点不清楚的不干、未在接地保护范围内的不干”，作业人员未严格执行，是一起典型的严重违章。安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干作业前危险点分析不到位问题2从现场工作票填写与执行情况检查看，组织技术安全措施不全，工作票中缺少本次作业最大的危险点——感应电伤人及预控措施。工作票层层审核把关不严，填写、签发、许可人员均未能起到把关作用。同时也暴露出，作业前未熟悉线路接线及运行方式，未考虑需要测试参数的220kV赣潭II线与带电220kV赣坪线同塔并架，易产生感应电的危险点。作业组织不力问题3作业计划没有纳入管控，作业前的安全交底流于形式，试验人员对线路参数测试期间何时应挂接地线不清楚，对作业流程和要求不掌握。针对当晚的工作也未能加强现场监督力量。监护人未履职尽责，未监督被监护人遵守安规和安全措施情况，及时纠正不安全行为。安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干技术业务水平较低问题4由劳务派遣人员担任工作负责人，作业人员在试验结束拆除试验接线时未接地，同时也未使用绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫等防护措施，触电后盲目施救，造成事故扩大。暴露出作业人员专业技术业务水平低，缺乏感应电压防护、触电急救等相关知识，安全意识淡薄、自我保护意识不强。到岗到位职责不落实问题5到岗到位人员未履职尽责，未能监督现场安全措施落实，未能及时发现并制止现场出现的严重违章行为，现场安全监督严重“失位”。安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干工期安排不合理问题6晚上19时11分才开始试验，20时发生事故，当时已经黑天，光线不好，作业人员急于完成工作任务，心态浮躁，为图省事、省时，容易不按规定要求程序开展工作。安全技术培训不到位问题7安全技术培训力度不足，对《安规》、操作规程、触电急救知识掌握不清，致使作业人员业务素质不高，自我保护意识不强，安全防护技能较低。安全月警示教育案例1学习——对照规程及十不干未总结事故教训问题8近年来公司系统发生多次感应电触电死亡事故（2008年湖北超高压输变电公司“5.26”500千伏线路作业人员感应电触电死亡；2013年新疆哈密供电公司“7.18”110千伏红光变电站人员感应电触电死亡；2016年国网冀北电力“4.1”220千伏罗屯变感应电触电死亡），没有引起事故单位高度重视。安全月警示教育案例1学习——对照违章线路施工人员在线路消缺装设接地线时，手持接地线装设，违反《安规》（线路部分）6.4.5”装、拆接地线导体端均应使用绝缘棒或专用的绝缘绳。人体不准碰触接地线和未接地的导线“的要求。存在人员触电、感应电压触电风险。安全月警示教育案例1学习——反思反思1：安全生产责任是否真正落实到位？反思2：现场安全管控是否真正落实到位？反思3：安全规程是否执行到位？当前公司系统检修预试、基建施工等各项工作全面展开，作业规模大、现场多，安全管控压力大。各单位“吸取事故教训，分析作业现场存在风险点，确保安全生产平稳”工作究竟做的如何？一事故简介及原因剖析二对照规程及十不干三对照违章四反思安全月警示教育案例2学习——目录6月11日19时左右，110千伏线路架设工程佐龙段，陕西汉水电力实业(集团)责任有限公司所使用的分包单位-广安智丰公司劳务人员，在未安排工作的情况下，自行乘坐用于施工临时运送材料的索道吊篮，发生坠落事故，造成4人死亡。安全月警示教育案例2学习——事故简介及原因剖析安全月警示教育案例2学习——事故简介及原因剖析1事故直接原因2事故间接原因：原因分析：分包单位-广安智丰公司劳务人员执行安全规程不到位，违规乘坐用于施工临时运送材料的索道吊篮，发生坠落事故，是造成本次事故的直接原因。陕西汉水电力实业(集团)责任有限公司对分包单位安全管理不到位，是造成本次事故的间接原因。安全月警示教育案例2学习——对照规程及十不干暴露的主要问题：作业人员严重违章问题1《电力建设安全工作规程第2部分：电力线路》明文规定：“货运索道严禁载人”；《国家电网公司电力安全工作规程（电网建设部分）》明文规定：“9.1.9.11索道禁止超载使用，禁止载人“。作业人员未严格执行，是一起典型的严重违章。《十不干》明文规定：“无票的不干；工作任务、危险点不清楚作业人员未严格执行，是一起典型的严重违章。安全月警示教育案例2学习——对照规程及十不干安全管理、培训不到位问题2管理部门对分包单位安全管理和培训不到位，作业人员对《安规》相关规定及现场危险点不熟知，在未安排工作的情况下，违规使用临时运送材料的索道吊篮。到岗到位职责不落实问题3到岗到位人员未履职尽责，未能监督现场安全措施落实，未能及时发现并制止现场出现的严重违章行为，现场安全监督严重“失位”。安全月警示教育案例2学习——对照违章400V台区改造施工现场，施工人员站在破碎机机臂上作业，挖掘机、破碎机下方多名工作人员作业，违反《安规》（电网建设部分）5.1.6条“在起吊、牵引过程中吊臂和起吊物的下面，禁止有人逗留和通过”及5.1.7条“吊物上不可站人，禁止作业人员利用吊钩上升或下降。”的规定，极易造成人员坠落和机臂砸人事故。安全月警示教育案例2学习——反思反思1：农配网现场外协施工队伍越来越多，作业人员普遍安全意识淡薄、安全素质不高，业务管理部门如何做好外协施工单位的安全管理？反思2：现场安全管控是否真正落实到位，各级人员安全监督职责是否落实到位？反思3：对《安规》的培训、学习、执行是否落到实处？汇报完毕谢谢！