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第二章妊娠期妇女的护理1234掌握胎儿附属物的形成及其功能、胎儿的发育特征掌握孕妇的生理变化，妊娠诊断掌握妊娠期实验室检查、妊娠期孕妇的护理熟悉妊娠期母体的心理变化以及评估胎儿健康的技术教学目标妊娠发生1胚胎、胎儿的发育及生理特点2孕妇的身心变化妊娠诊断妊娠期护理管理目录第一节妊娠发生【妊娠的定义】妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精为妊娠的开始,胎儿及其附属物自母体排出为妊娠终止。5受精•卵子与精子结合形成受精卵的过程。•受精的部位在输卵管壶腹部。•已受精的卵子成为受精卵或孕卵，是新生命的开始。受精卵的输送•输卵管伞部捡拾，停留在输卵管壶腹部与峡部交接处等待受精。•精子存活2-3天，卵子存活1-2天，排卵前后的4-5天为易孕期。一般认为排卵后15-18h内受精最好，排卵后24h不受精，卵子开始变性。精子的运行与获能•到达输卵管壶腹部的精子不超过200个7•精子获能（spermcapacitation）–精子顶体表面糖蛋白被女性生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需7小时。8精卵的结合•受精一般发生在排卵后12h内，整个受精过程约需24小时。•顶体反应•精子与次级卵母细胞结合形成受精卵的过程910受精卵的发育与输送11受精卵的发育12受精卵的发育：依靠输卵管纤毛摆动及平滑肌蠕动向宫腔方向移动，运行过程中，细胞进行有丝分裂。受精后72h分裂成16个细胞的实心细胞团，称桑椹胚。受精后第4天早期胚泡进入宫腔继续发育成晚期胚泡。46h54h72h：桑椹胚3-4天早期囊胚6-7天晚期囊胚1415着床•孕卵植入或着床:晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程,开始于受精后第6～7天，至第11～12天完成。定位（apposition)粘附（adhesion）穿透（penetration）1617着床着床必备件：1、透明带消失；2、胚泡分化出合体滋养细胞；3、胚泡和子宫内膜同步发育并相互协调；4、孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一极短的敏感期允许受精卵着床。蜕膜的形成：蜕膜即子宫内膜。由内到外分为：•底蜕膜-发育成胎盘的母体部分。•包蜕膜-覆盖在胚泡表面的蜕膜，14-16周与真蜕膜逐渐融合。•真蜕膜-除底蜕膜及包蜕膜以外的覆盖子宫腔表面的蜕膜。蜕膜的形成视频：受精卵形成发育20课堂测验•受精卵开始着床时在受精后（）A、1～2日B、3～5日C、6～7日D、8～10日E、11～12日21胎儿的附属物的形成与功能23胎盘•组成–羊膜：构成胎盘的胎儿部分，在胎盘最内层–叶状绒毛膜–构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分–底蜕膜：组成胎盘的母体部分24胎盘的结构胎盘于妊娠6～7周时开始形成，12周末时完全形成。•分为母面和子面，重约450～650g，约为胎儿体重的1/6，直径16～20cm，厚2.5cm。•母体面：粗糙，色暗红，18-20个胎盘小叶。•子体面：光滑，灰白色，脐带附着中央或偏侧，血管分支呈放射状分布直达胎盘边缘。27副胎盘副胎盘：离主胎盘的周边一段距离的胎膜内，有1个或数个胎盘小叶发育。球拍状胎盘球拍状胎盘：脐带附着于胎盘边缘上，状似球拍。若脐带附着点恰在胎盘下缘近宫颈处，可受胎儿先露部的压迫发生胎儿宫内窘追甚至死亡。胎盘的功能气体交换•维持胎儿生命的最重要物质是氧气。母儿之间通过单纯扩散的方式进行氧气和二氧化碳的交换。•当胎盘血液循环受阻时，可因缺氧发生胎儿宫内窘迫或死亡。供给营养•营养物质包括糖类、氨基酸等均有母体经胎盘供给，替代了胎儿的消化系统排泄功能•排除胎儿体内的代谢废物如肌酐、尿素等，代替了胎儿的泌尿系统。防御功能–免疫球蛋白可通过胎盘进入胎儿–出生后六个月新生儿具有一定的免疫能力–胎盘屏障作用极有限。各种分子最小的病毒（如风疹病毒、原细胞病菌等）,对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡。合成功能•绒毛膜促性腺激素（HCG）–由滋养合体细胞产生，于受精10天左右可在血清中测出。–在停经32天在孕妇的血清或尿液中测出。–孕8-10周血清浓度达高峰，约50-100KU/L，持续1-2周后迅速下降。–妊娠中晚期血中的浓度仅为高峰时的10%，持续到分娩。产后2周消失，若不消失，提示胎盘滞留。•胎盘生乳素（HPL）–孕5周开始可以从母体内测出。–孕34-35周达高峰，维持到分娩，产后迅速下降。–功能：促进蛋白质合成，促进胎儿生长及孕妇乳腺腺泡发育，为产后泌乳作准备。•雌激素（E）–妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢–妊娠早期由卵巢黄体产生–妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成–至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍•孕激素（P）–妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生–妊娠8～10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源–母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312～624nmol/L•缩宫素酶：–合体滋养细胞产生的糖蛋白，分子量约为30万，至妊娠末期达高值，主要使缩宫素分子灭活，维持妊娠，胎盘功能不良时，血缩宫素酶低值，见于死胎、子痫前期、胎儿生长受限•耐热性碱性磷酸酶：–合体滋养细胞分泌，妊娠16～20周母血清可测出，随妊娠进展增多，胎盘娩出下降，产后3～6日内消失胎膜：由包蜕膜、真蜕膜、平滑绒毛膜及羊膜组成，产科胎膜仅指平滑绒毛膜及羊膜。平滑绒毛膜产科中的胎膜羊膜脐带卵黄囊叶状绒毛膜羊膜脐带：2条脐动脉，1条脐静脉；脐静脉氧分压高于脐动脉，血管周围有华通胶保护，表面由羊膜覆盖，呈弯曲状；平均长约50cm，脐带过长≥70cm，脐带过短≤30cm。羊水：充满在羊膜腔内。1、来源：妊娠早期为母体血清，中期以后为胎儿尿液。2、性质：弱碱性。3、量：正常足月妊娠者为800ml。4、功能：保持宫腔恒温恒压，防止胎体粘连。临产后前羊水囊扩张宫颈及阴道，破膜后羊水冲洗阴道，减少感染。通过羊水检查可判断胎儿成熟度以及某些遗传性疾病。第二节胚胎、胎儿的发育及生理特点胚胎：妊娠8周前胎儿：妊娠8周后8周早产儿：妊娠满28周至37周前娩出的胎儿。•足月儿：妊娠满37周到42周前娩出的胎儿孕龄特点8周末B超可见胎心搏动,初具人形，致畸高危期12周末外生殖器已分化16周末部分孕妇自觉胎动外生殖器可确定胎儿性别20周末腹部检查可听见胎心音24周末各脏器均已发育28周末生活能力弱，加强护理可以存活32周末生活能力尚可，适当护理可以存活36周末生活力良好，生后基本可以存活40周末发育良好，能存活胎儿发育胎儿发育特点注意：各脏器正在形成，易受外界影响，造成畸形注意：孕18-20周，腹部可听到胎心音有生机儿：自妊娠20周至28周前分娩的胎儿•胎儿的身长与体重都是逐渐增长的，临床上常用新生儿的身长作为判断新生儿月份的依据，遵循下列公式：–孕5个月前身长(cm)=孕月2体重(g)=孕月3×2–孕5个月后身长(cm)=孕月×5体重(g)=孕月3×3课堂测验•孕妇自觉胎动的时间最早在A、16周B、18周C、19周D、20周E、21周57课堂测验•妊娠32周末胎儿体重约A、1700gB、1000gC、1200gD、1400gE、1900-2100g58第三节孕妇的身心变化生殖系统—子宫•子宫体：随孕月逐渐增大变软。孕12周后进入腹腔，在耻骨联合上方触及。•孕晚期子宫呈右旋，应嘱左侧卧位。1.大小:7×5×3cm→35×25×22cm2.容量:5ml→5000ml3.重量:50g→1100g子宫峡部（随胚胎发育逐渐伸展）•子宫峡部拉长变薄，形成子宫下段，成为软产道的一部分。长度:1cm→7～10cm62•宫颈肥大变软着色，充血呈紫蓝色。宫颈黏液量增多，形成“粘液栓”，防止感染。生殖系统—卵巢•略增大；•排卵和新卵泡均停止；•仅有一个妊娠黄体，妊娠6-7周前产生雌孕激素，以维持早期妊娠；•妊娠8-10周，胎盘取代其功能，妊娠黄体开始萎缩。生殖系统-其他•输卵管–伸长，无明显肥大，上皮变平。•阴道–粘膜着色，增厚，皱襞增多，阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸分泌增加，阴道PH降低，防止感染。•外阴–局部充血、皮肤增厚、色素沉着。雌激素和孕激素分别促进乳腺腺管和腺泡发育。增大、充血、着色、胀痛。乳晕皮脂腺肥大，形成散在的褐色结节，称“蒙氏结节”。妊娠晚期可分泌初乳。乳房血液及循环系统•心脏–心脏位置改变，大血管扭曲（心尖可闻收缩期杂音）；–负担加重：血容量增加，孕32－34周达高峰、第二产程、产后72小时内；–心搏量增加；–心率增快10－15次/分；•静脉压–下肢及外阴静脉曲张或痔；–仰卧位低血压综合征。处理：左侧卧位，吸氧•血液成分–血液稀释：生理性贫血，在妊娠4个月开始补铁。–孕晚期白细胞增加，主要为中性粒细胞增加；–血液处于高凝状态。泌尿系统•肾脏负担加重，肾血浆流量（RPF）、肾小球率滤过率（GFR）均增加；•由于GFR增加，肾小管对葡萄糖重吸收能力没有相应增加，15%孕妇饭后出现尿糖，与真性糖尿病相鉴别；•RPF和GFR均受体位影响，孕妇仰卧位时尿量增加，故夜尿增加；•妊娠早期、妊娠末期出现尿频；•受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，孕妇易患右侧肾盂肾炎，左侧卧位预防。呼吸系统•妊娠中期过度通气；•妊娠晚期以胸式呼吸为主；•呼吸次数不变，但呼吸较深。消化系统•妊娠6周开始出现早孕反应；•易齿龈出血、牙齿松动及龋齿；•胃排空时间延长，易有上腹部饱满感；•妊娠中、晚期，食管下部“灼热感”；•肠蠕动减弱，易便秘，痔疮；内分泌系统•腺垂体增大1-2倍；•垂体–促性腺激素释放激素（GnRH）分泌↓；无排卵；垂体催乳素↑；•促肾上腺皮质激素、甲状腺激素分泌分泌↑。其他•体重–13W后平均增加350g/周，妊娠晚期≤500g/周,整个妊娠期体重增加：12.5Kg；•皮肤–色素沉着，妊娠斑；妊娠纹：（腹壁弹力纤维断裂）初孕妇紫红色，经产妇银白色。•矿物质–需要大量Ca、Fe、P。妊娠7个月后要补Ca和维生素D课堂测验•妊娠12周后，孕妇尿频症状消失是因为A、孕妇饮水减少B、增大的子宫出盆腔C、使用药物治疗D、胎位异常E、水钠潴留•某孕妇，34岁，因平卧于床上看书，感觉心悸、出汗，正确的护理措施是A、改为左侧卧位B、给予口服升压药C、立即坐起D、改为右侧卧位E、起身进行户外活动•孕妇血容量增高达最高峰时是在妊娠的A、26-28周B、28-30周C、32-34周D、34-36周E、36-38周•下述妊娠母体的变化，错误的一项是A、妊娠早期孕妇有过度通气现象B、妊娠期血液处于高凝状态C、子宫下段形成，临产时可达7～10cmD、妊娠足月时体重平均增加12.5kgE、由于子宫左旋，故左侧肾盂肾炎更为常见•妊娠晚期每周体重增加不应超过A、0.5kgB、1kgC、1.5kgD、2kgE、2.5kg•孕妇常见的心理反应：–震惊和惊讶–矛盾心理–接受：筑巢反应–情绪波动–内省：以自我为中心第四节妊娠诊断妊娠分期早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：妊娠13周～27周末晚期妊娠：妊娠第28周以后早期妊娠诊断-病史1、停经是妊娠最早、最重要的表现。需要与精神、环境因素引起的闭经鉴别。哺乳期妇女可能在月经恢复前排卵，若有性生活，可能会怀孕。2、早孕反应孕妇出现恶心、呕吐、食欲不振、嗜睡等，为早孕反应，与HCG增多、胃酸减少及胃排空时间延长有关。一般在怀孕6周开始出现，孕12周症状减轻或消失。3、尿频子宫随着孕周增加而增大，增大的子宫压迫膀胱导致尿频。早期妊娠诊断-临床表现1、乳房乳房逐渐增大，乳头及乳晕着色，皮脂腺肥大形成“蒙氏结节”。2、妇科检查黑加征：妇科双合诊检查发现子宫峡部极软，宫体与宫颈似不相连。子宫增大：妊娠12周子宫越出盆腔，可在耻骨联合上方摸到。早期妊娠诊断-辅助检查1、妊娠试验测血、尿中HCG，是常用简便的方法2、超声检查可确诊，孕5周见妊娠环，孕7周有胎心搏动。3、宫颈粘液量少，粘稠，拉丝度差，涂片见椭圆小体（受到孕激素影响）。4、基础体温呈双相型体温，高温持续大于3周，则妊娠可能性较大。5、黄体酮试验黄体酮试验是利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后观