搜索
主要内容定义、适应症、禁忌症（了解）PICC穿刺的部位（熟悉）PICC的并发症以及护理（重点掌握）何为PICC？外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。上腔静脉锁骨下静脉PICC适应症高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）PICC禁忌症已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者严重的出、凝血障碍患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏留置PICC管的术前准备确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性无明确禁忌症向患者介绍PICC相关知识由医生与患者或家属签署知情同意书PICC穿刺前评估治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择）既往输液史心理准备PICC静脉选择表潜外周静脉，走行顺直，阻力小静脉穿刺排序：贵要静脉（90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉PICC静脉选择--贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。PICC-体表定位穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cmPICC置管图片肘窝下肘窝上PICC穿刺记录穿刺导管的名称，型号所穿静脉固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况PICC操作技术拍X光片确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。PICC术后护理-评估每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。每班观察局部情况。PICC术后护理-评估每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。PICC术后护理-冲管必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。PICC术后护理-冲管PICC术后护理－封管封管步骤：静脉留置针－－SAS／SASHPICC－－－－－SASHS：指生理盐水A：指给药H：指稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液１－２ml正压封管（当剩余0.5－1ml左右时边推注注射器边撤注射器）。PICC术后护理－换药换药时间：置管后72小时以后按各品牌公司书面要求执行如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换消毒范围：10x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术透明贴膜应在导管置入后第一个72小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间记录导管长度及常规导管脱出5cm可继续使用，脱出导管5cm应考虑拔除PICC术后常见并发症局部渗血、血肿静脉炎导管堵塞导管相关性感染空气栓塞等PICC术后常见并发症－局部渗血局部渗血的分度0：无渗出Ⅰ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个外观可见血渍，干燥。Ⅱ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个被渗血浸透。Ⅲ：无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个被渗血浸透，并从透明敷料边缘渗出。Ⅳ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。PICC术后常见并发症－静脉炎机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎静脉炎分度：0：没有症状Ⅰ：输液部位发红，有或不伴疼痛Ⅱ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿Ⅲ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉Ⅳ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出PICC术后常见并发症－静脉炎处理：抬高患肢、热敷外用药物：如意金黄散、硫酸镁外敷、喜疗妥理疗：紫外线、神灯。PICC术后常见并发症－导管堵塞可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞PICC术后常见并发症－导管堵塞PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入三通含有约1ml溶栓剂的3ml注射器10ml空注射器对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式PICC术后常见并发症－－导管相关性感染提示发生导管相关性感染的症状有如下特点：1.没有其它明确的感染灶。2.正在使用血管内留置器材。3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。6.常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。PICC术后常见并发症－空气栓塞预防：以下操作时注意关闭水止卡：更换输液接头／肝素帽安装三通采血等拔除PICC管路最佳体位：臂外展90度去除敷料，消毒沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，遇到阻力时，可在局部热敷20-30min后在缓慢拔出导管，如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生测量导管长度记录导管拔除的过程PICC院外护理保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系PICC院外护理出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。每周采用10ml以上注射器吸10ml生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。小结PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高。有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条安全有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机值得推广。而护理人员掌握PICC置管技术及PICC的常见并发症，重视对患者的宣教导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命。思考题PICC管堵塞后如何进行溶栓？参考文献《ICU专科护士资格培训教程》第2版.人民军医出版社.