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PICC的管理与护理兰州军区总院ICU：智莉要点1.什么是PICC2.PICC的适应症与禁忌症3.PICC穿刺的流程4.PICC的维护5.宣教何为PICC外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC•导管尖端位于上腔静脉•为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）•从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。上腔静脉锁骨下静脉PICC适应症•高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN•有刺激性药物的治疗（化疗药物等）•长期静脉输液治疗•压力输液•外周静脉条件差•23-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）PICC禁忌症•严重的出、凝血障碍已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者•缺乏外周静脉通道的患者•既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定PICC禁忌症•乳癌术后患侧手臂的血管•无法合作的患者•患者的体形不适合预置入的器材•确诊患者或疑似对器材的材质过敏留置PICC管的准备•确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性•无明确禁忌症•向患者介绍PICC相关知识•由医生与患者或家属签署知情同意书PICC穿刺前评估•治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）•患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择）•既往输液史•心理准备PICC静脉选择•表潜外周静脉，走行顺直，阻力小•静脉穿刺排序：贵要静脉（90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉•柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣PICC静脉选择主要有肘部静脉–贵要静脉----首选–肘正中----次选–头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉PICC静脉选择--贵要静脉•90%的PICC放置于此。•直、粗，静脉瓣较少。•当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--肘正中静脉•粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。•故应于静脉穿刺前确认定位。•理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉•前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。•进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。•导管易反折进入腋静脉/颈静脉。PICC-体表定位•穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cmPICC穿刺记录•穿刺导管的名称，型号•所穿静脉•固定方法•穿刺日期及穿刺者姓名•胸片结果•穿刺过程中患者情况PICC操作技术拍X光片确认导管尖端位置：•上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平•上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。操作流程用物准备（操作前）PICC导管1套（尺子），PICC换药包，PICC穿刺包，10ml注射器2支，肝素帽1个，无菌手套2副，0.9%生理盐水100ml，10ml×12cm透明贴膜1个，止血带，75%酒精，碘伏，手消液环境准备：环境清洁，病室人员减少到最低，限制活动8.更换无菌手套，用生理盐水冲洗手套上的滑石粉，纱布擦干9.助手协助将无菌物品置入无菌区10.核对置管长度并修剪导管用注射器抽吸盐水，预冲导管、延长管及肝素帽，检查导管的完整性。1.携物品至床旁，核对患者床号姓名等，做好解释，患者取平卧或半卧位2.选择合适的静脉及穿刺点，首选贵要静脉3.测量置管长度：患者上臂外展90°，从预穿刺点至右胸锁关节再向下至第三肋间4.测量上臂臂围：肘窝上10cm处操作中5.打开无菌包，戴手套，从无菌包内取出皮肤消毒物品6.消毒方法及范围：穿刺点上下各10CM，整臂消毒；先酒精后碘伏，各三遍：局部摩擦消毒三遍7.辅治疗巾（含臂下无菌巾），方法正确，位置合理，最大程度地遮盖病人11.扎止血带，实施静脉穿刺：进针角度20°~30°，有回血后立即降低进针角度，推进插管鞘，确保插管鞘的尖端进入静脉内12.松开止血带，左手指压迫插管鞘尖端的血管部位，阻止血液流出，从插管鞘内取出穿刺针芯（以血液流出量作为最终得分标准）13.从插管鞘内送入PICC导管：轻柔、匀速、缓慢送管，每次送管长度不得超过2cm，送管10~15cm后嘱患者头转向置管侧，下颌顶住锁骨，送至测量长度14.抽回血和正压冲管：用生理盐水注射器抽回血至延长管即可，勿抽入注射器内，用生理盐水脉冲式冲管，连接正压接头或肝素帽，再次脉冲式冲管，正压封管15.插拭穿刺点及周围皮肤血液，用无菌方法移除孔巾，穿刺点上方放置一块2cm×2cm纱布用来吸收渗血，并用无菌输液贴固定16.贴上透明贴膜，无菌敷贴要完全覆盖住圆盘17.填写维护信息的标签，表明穿刺日期、时间，贴在贴膜上。用弹力绷带包扎18.整理物品，协助患者取舒适的体位，整理床单19.再次查对床号、姓名，交代注意事项操作后1.对物品进行分类处理2.洗手并做好记录：①置入长度、臂围=导管尖端位置、置管时间。②导管型号、规格、批号，③所穿刺的静脉名称、穿刺过程、患者的反应3.X线确定导管尖端位置无菌操作严格、操作熟练、动作连贯宜教语言通俗易懂，态度和蔼，与病人沟通良好PICC的维护PICC术后护理-评估•每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。•每班观察局部情况。PICC术后护理-评估•每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。•每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽PICC术后护理-冲管•必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。•输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。PICC术后护理-冲管PICC术后护理－封管封管步骤：静脉留置针－－SAS／SASHPICC－－－－－SASHS：指生理盐水A：指给药H：指稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液１－２ml正压封管（当剩余0.5－1ml左右时边推注注射器边撤注射器）。PICC术后护理－采血经导管采血程序①消毒肝素帽②回抽血确定导管是否通畅③NS20ml脉冲冲管④等待20秒后抽血5ml弃去⑤换注射器或采血器采血⑥立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。PICC术后护理－换药换药时间：置管后72小时以后如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换消毒范围：10x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针更换敷料的原则•更换敷料必须严格无菌操作技术•透明贴膜应在导管置入后第一个72小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。•所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间•记录导管长度及常规•导管脱出5cm可继续使用，脱出导管5cm应考虑拔除血液科制定的维护原则1.正常情况下每周维护两次2.每三天更换一次透明敷料。以下情况应每周缩短更换间隔时间：出汗，穿刺局部皮肤感染，油性皮肤，敷料松脱，污染，破损，必要时随时更换3.操作步骤：1操作者洗手戴口罩2准备用物：乙醇，碘伏，无菌透明辅料，手套3询问过敏使史向患者解释4从导管的远心端向近心端除去透明敷料，防止导管拉出5观察穿刺部位有无红肿，渗液及导管外露长度6戴无菌手套7消毒时从里向外环形消毒3次，先用75％酒精棉签清洁穿刺周围皮肤，再用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤8待碘伏自然干燥后贴上敷料9在敷料小标签上注明更换日期，时间并签名4.维护注意事项1冲，封管：禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管，小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。2必须用脉冲式冲管法进行冲管，以防止药液残留管壁3必须采用正压式封官法封管，以防止血液反流进入导管。4冲，封管应遵循SASH原则;S---生理盐水---药物注射S---生理盐水：H---肝素盐水5正压封管方法：将一支肝素钠加入0.9%生理盐水100ml中抽取肝素钠稀释液2-3ml，先将肝素帽内的针头退出少许，使针头斜面留于肝素帽内，推注肝素稀释液约1.5ml时边推边退出注射器针头。5.置管后24小时内更换贴膜，如带有敷料必须24小时更换敷料，妥善固定导管，防止病人活动时拔出导管6.更换肝素帽：肝素帽每周更换1次或两次，最多不超过7天，如输注血液或胃肠外营养，需24小时更换一次，如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下，均应更换新的肝素帽7.其他注意事项：1严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区内的皮肤2体外导管放置呈45°弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动3外导管须完全覆盖在敷料下，以免发生感染。4不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂。5用酒精棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。6患者体温＞38时不做置管计划8.静脉炎表现为穿刺点红肿-硬结-化脓，处理应抬高患肢，避免剧烈运动，硫酸镁，庆大溶液交替湿傅9.导管堵塞后的处理：如不是完全堵塞表现为输液速度减慢，及时用生理盐水脉冲方式冲管，如无效则用5000U/ml尿激酶注入1ml保留20分钟，回抽后立即用20ml以上的生理盐水水脉式冲管10.患健康指导124小时减少活动，但可以适当做松握拳活动，伤口出血时减少活动以后正常活动。2避免提重，举高，用力甩臂活动，不要游泳泡澡。3肢体正常活动，如不动反而会使置管肢体肿胀，增加静脉炎的发生率。4不能再置管手臂上测血压，用置管手臂支撑身重，以免造成回血赌管。血凝性导管阻塞1保持导管定良好2执行正确的脉冲式正压封管操作规程3给予正确的冲封管液4尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等5对于末端开口的导管阻塞可持续用力回抽6如果发现导管阻塞是，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况，确定导管尖端位置正确，如导管不通畅不可暴力推注•尿激酶溶栓:稀释的方法，10万单位的尿激酶一支家生理盐水2ml，5万单位/ml，用1ml注射器抽取0.1ml【5000u】稀释成1ml备用•溶管方法：用10ml注射器将导管内抽空后，立即夹闭小夹子，在T管端将准备好的尿激酶注入0.4ml，20-30分钟回抽，此方法可以反复使用直至导管通畅•注意事项：1严格无菌•2禁止尿激酶进入体内•3每次都要回抽PICC术后常见并发症•局部渗血、血肿•静脉炎•导管堵塞•导管相关性感染•空气栓塞等宣教