PICC穿刺技术及导管

PICC穿刺技术及导管维护护理部户瑞雪PICC穿刺技术及导管维护穿刺技术1、传统PICC置管技术2、塞丁格穿刺技术导管维护1、更换敷料2、更换接头或肝素帽3、PICC导管冲洗PICC穿刺技术1、传统PICC置管技术2、塞丁穿刺技术PICC概述定义：PICC是一种经过外周静脉插入到中心静脉的导管PICC优势1、提供可靠的输液取血等途径2、保护患者的周边血管，降低静脉炎、渗液的发生3、病人更舒适，长期留置的患者不受地点限制，不影响工作和学习，中长期导管留置5天-1年4、与其他中心静脉输液导管置入操作过程相比PICC危险性最低PICC适应症输液：需要长期静脉输液的患者通路：缺乏外周静脉通路倾向的患者药物：输注刺激性药物的患者，如化疗药物等液体：输注高渗透性或黏稠性液体的患者，如胃肠外营养液、脂肪乳等。PICC禁忌症1、严重出血性疾病2、有静脉血栓形成史3、患者携带感染源、患者不配合治疗4、置管途径有血管外科手术史或外伤史5、外周静脉不能确认、上肢浮肿6、上腔静脉梗阻、上肢或胸部接受过放射治疗、乳房切除患侧PICC的局限性局限性：1、须有可穿刺的静脉2、偶尔发生一过性机械性静脉炎PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉……首选肘正中静脉……次选头静脉……第三选择贵要静脉起于手背静脉网的尺侧，上行逐渐转至前臂的掌侧面，在肘窝处接受肘正中静脉与头静脉相交通，贵要静脉主干则沿肱二头肌内侧缘继续上行，最后注入腋静脉。PICC静脉选择贵要静脉（首选）优点：1、上臂最粗最直的通路2、上臂与身体成90度角时，更容易穿刺缺点：1、位置远离中线，使插入和护理困难2、只很短的一段血管能够触摸到PICC静脉选择前臂正中静脉：优点：1、易于穿刺和护理2、是肘窝部最突出的血管缺点1、不同病人之间解剖差异较大2、由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。PICC静脉选择头静脉：优点：1、易于穿刺放置和护理2、容易触摸和定位缺点：1、血管较细且扭曲2、汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难。3、在前臂以下血管腔比较狭窄传统PICC导管置管操作流程置管前的准备工作置管前的评估（一）了解患者给药方式、疗程静脉的正确评估——是否适合以往的手术放疗病人的个体状况-胸廓是否畸形是否乳腺癌根治后-是否手臂、肩部、胸部有外伤史-上腔静脉压迫综合症病人对PICC导管的接受程度置管前的评估（二）触诊，不要仅依靠眼睛观察血管同时评估双侧上肢优选右侧手臂血管考虑患者的活动情况柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣置管前的准备工作和患者谈话：向患者详细介绍置管的方法、目的、意义和作用及可能出现的并发症，使患者充分认识置管过程、置管互动维护，消除患者的顾虑取得患者同意并签署《PICC置管知情同意书》置管前的准备工作置管室内环境清洁、明亮，紫外线消毒30分钟，病室人员减少到最少，限制活动。置管前的准备工作操作者用流动水采用六步洗手法洗手，戴口罩和圆帽置管前的准备工作准备用物PICC穿刺包、皮肤消毒剂、0.9%生理盐水、注射器、无菌手套、止血带、弹力绷带、皮尺、置管记录本等。确定静脉、穿刺点及所需置管长度1、患者平卧、上肢外展并与躯干呈90度2、确定静脉及穿刺点（肘下两横指外进针最佳）测量置管长度确定置管长度。测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节反折再向下至第三肋间隙。（头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂）1、上臂中间周长2、两手测量并记录数据3、定期测量留置手臂周长4、〉2厘米考虑血栓或静脉炎的出现测量上臂围穿刺部位消毒铺单全臂消毒无菌单铺单置管步骤1、穿隔离衣2、戴无菌手套3、预冲导管及套件4、浸润导管外部5、穿刺进针6、推进穿刺鞘7、按压穿刺点上方8、撤出钢针9、缓慢送入导管10、撤出穿刺鞘11、撤出支撑导丝12、修剪导管13、安装连接器14、检查回血15、正压封管16、涂擦皮肤保护剂塞丁格穿刺技术经皮穿刺插入导管的方法是由瑞典一叫塞丁格的放射科医师发明的塞丁格穿刺技术也称为微插管鞘技，常应用于中心静脉穿刺置管中。塞丁格穿刺技术穿刺技术流程用小号针头或套管针进行静脉穿刺通过套管针或小号针头头入导丝拔出穿刺针或套管沿导丝卷入扩张器插管器组件拔出导丝及扩张器通过导管器转入导管到预定部位PICC穿刺技术及导管维护导管维护1、更换敷料2、更换接头或肝素帽3、PICC导管冲洗更换敷料1、目的：保护穿刺点、避免污染，固定导管、预防感染2、更换频率：每7天更换一次，包括思乐扣、透明贴膜，敷料松动或潮湿时随时更换。如果是无菌纱布，应每24-48小时更换一次3、更换原则：1、严格按照无菌操作技术执行2、导管穿刺后24小时内，应更换一次敷料，之后每7天更换一次，如发现贴膜有污染情况下应及时更换3、记录更换敷料的时间，并贴于敷料处更换敷料流程更换敷料流程1、更换贴膜时用手固定住穿刺点，从四周开始平行向外撕开，并自下而上撕。避免将导管拔出，影响治疗。2、检查穿刺点有无红肿，渗出。更换敷料流程3、记录导管刻度4、以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，范围在穿刺点上下10厘米，左右到譬缘，共消毒三遍，分别是：顺时针-逆时针-顺时针用力摩擦5、连接器处的消毒：从近心端至连接器消毒三遍，6、安装固定翼时应与穿刺点距离1-1.5厘米，防止患者曲臂时对穿刺点造成刺激更换敷料流程7、调整导管位置，避开上次受压部位，调整好导管弯度（呈S型或U型、L型弯固定）等避免打死褶，有效防止导管移动，覆盖贴膜时应让穿刺点处于贴膜的正中，做到无张力粘贴8、连接器处的固定。更换敷料流程更换敷料注意事项：严格执行无菌技术，穿刺点应在贴膜中心，贴膜的下端应贴至链接器的一半，禁止将胶布直接贴于导管体上，禁止将体外导管部分人为的送入体内，观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，发现后应及时给予处理。应做到无张力粘贴，导管固定避免打死褶，并防止导管脱出体内。保证患者带导管合适度。更换接头或肝素帽目的：避免因过度使用接头或肝素帽而引发潜在感染的危险降到最低更换频率：每7天更换一次，或者接头或肝素帽可能发生损坏，每次经由接头或肝素帽处取过血后。更换接头或肝素帽更换接头或肝素帽流程1、按无菌原则撕开肝素帽或正压接头的包装，用生理盐水预冲接头。2、去掉原来的肝素帽，对接头进行消毒。（包括接头的横断面以及接头的外侧面）更换接头或肝素帽3、连接新的接头或肝素帽，用20毫升盐水脉冲式冲洗导管，接头或肝素帽用无菌辅料覆盖。冲洗导管目的：1、将导管内残留的药液冲洗干净，保持导管通畅。2、冲洗干净反流到导管内的血液，防止长期不使用导管的堵塞。更换频率：1、治疗间歇期每7天一次。2、在每次静脉治疗、给药前后。3、输注血液制品后。4、输注两种不相容药物时脉冲与直冲比较三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管避上的内容物冲洗干净三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管避，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管冲洗导管流程消毒肝素帽或接头数次，用生理盐水脉冲方式冲管，（成人20毫升，儿童6毫升）限制生理盐水用量的患者减半，正压封管。导管冲法注意事项禁止使用小于10毫升的注射器冲管，更不能使用高压注射器（例如：各种造影检查时使用高压推注造影剂），不可依赖重力静滴方式冲管。在日常冲洗导管时无需每次检验回血（多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，导致导管堵塞）正压封管：在注射最后剩余0.5ml生理盐水时，边注射边向后拔针静脉输液港PORT：是一种较新的输液管路技术，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合静脉输液装置。主要有供穿刺的注射座和静脉导管系统组成。静脉输液港历史及发展通过皮下植入的港体连接导管而建立的中心静脉通道。作为隧道型CVC的替代产品，最初是为解决某些患者不宜植入长期中心静脉导管。1983年正式在欧洲市场上推出。静脉输液港优点将各种药物直接输送到中心静脉处，对于局部强有力的化疗给药，该通道具有较高的便利性、实用性减少反复穿刺外周静脉的痛苦和难度。特别适用于缺少责任心或者对输液穿刺心存恐惧的患者，如：儿童感染机率更低：无裸露部分，适合卫生条件或习惯不好的患者。维护费用降低：治疗间歇期每个月对输液港用盐水（肝素盐水）进行冲洗。外观更美观：无需辅料包裹，受到女性患者的欢迎，生活质量得到改善。静脉输液港缺点需要经过培训的医师进行手术植入拆除需要再进行一次手术。输液港功能发生异常纠正手段更复杂、困难。价格比传统的CVC或PICC更昂贵。每次穿刺时患者有轻微痛感。静脉输液港适应症肿瘤化疗患者的治疗胃肠外静脉高营养患者需要中长期静脉通道治疗的患者反复血样采集的患者并发症处理静脉炎导管异位血栓导管相关性感染（CRI）渗血、渗液皮肤损伤静脉炎化学因素血管内膜不能接受所输入的液体或药物（刺激性）人体对导管材料产生的反应静脉炎机械因素机械因素所致的静脉炎是最见的并发症。通常在植入导管后48-72小时以内有体征。机械性静脉炎和导管置入部位有直接关系该病发率女性多于男性，而且左侧置管发病率多于右侧头静脉穿刺、穿刺困难、导管过粗，穿刺技术不熟练。静脉炎细菌因素由细菌感染而引起静脉内膜发炎PICC导管所引起静脉感染率小于1%虽然发病率很低，但细菌感染对于抵抗力低的患者仍然有威胁性。有时甚至会导致并发症机械性静脉炎临床表现：沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状：局部的硬结原因：穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发的变态反应。机械性静脉炎的预防1、穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处、做心理护理，降低应激反应的强烈程度2、穿刺中保持与病人的良好交流3、接触导管前冲洗附于手套上的滑石粉4、将导管充分地浸泡在生理盐水中5、送管中动作轻柔，尽量匀速运动机械性静脉炎的处理1、抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状2、在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暧水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好3、肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好4、选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，每二天10秒、第三天15秒。症状未完全缓解可重复可以预防使用导管异位导管异位的发生率在3%-12%病因学中心静脉压力增高固定不牢血管穿透伤血管变异导管异位预防：强化导管固定-胶布、免缝胶带、缝合固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置头静脉置入导管可导致多数异位，贵要静脉置入导管会使导管误入颈静脉预防导管异位原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管血流可能会将导管冲击到正确位置静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度调整病人体位或活动拔管或换管静脉血栓血栓形成有多种因素症状：疼痛，肿胀，有时整臂，有时半臂。两臂肤色差异，温度不同。诊断：超声波，或血管造影。治疗：拔管，溶栓治疗预防：仔细选择血管（健康血管应有弹力，且柔软）避免两根导管合用一根血管。置管时应考虑导管各血管的比例。置管后，血管内仍要有足够的血循环。操作前注意观察凝血功能。在穿刺时避免误穿，多穿，穿透溶解血栓的方法遵医嘱溶栓治疗导管内血栓溶解方法：溶栓剂：Urokinase（尿激酶）5000IU/1ml注入管内，拧好肝素帽（正压接头）过1-4小时后，试抽回血，若不成功，第二次可给10000IU。导管相关性感染（CRL）抗生素撤出导管（如需要），并做血培养预防为主，严格无菌操作程序：置管，给药，更换敷料，导管矫正，维护慢性液化外渗原因：由于过力冲管导致导管破裂纤维蛋白鞘包裹了全部导管穿刺点渗血、渗液原因：穿刺时碰破或穿透血管穿扩张器用力过度，导致血管撕裂导管退出后未用足够时间止血止血带过紧，时