nmosd诊断标准2015版

NMOSD诊断标准（2015版）提纲历史沿革常用名词NMOSD诊断标准（2015年）NMOSD的六大核心症状应用NMOSD新诊断标准中值得注意的问题新诊断标准的意义历史沿革1844年，意大利医生Pescetto首次对视神经炎伴脊髓炎的临床表现进行描述1894年，Devic在法国里昂召开的医学研讨会上报告了具有相似表现的病例1894年11月，Gault在博士论文中复习并分析了之前报道的16例患者的临床特点和病理表现,此后命名Devic病2004年，Lennon发现AQP4抗体（AQP4-IgG）2006年，美国Mayo医学中心的Wingerchuk等修订NMO的诊断标准2007年，提出NMOSD的概念2015年6月，最新诊断标准发表于Neurology杂志常用名词•视神经脊髓炎谱系疾病：Neuromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSD•视神经脊髓炎：neuromyelitisoptica，NMO•水通道蛋白4：aquaporin-4，AQP4•NMO诊断国际专家组：InternationalPanelforNMODiagnosis，IPND•长节段横惯性脊髓炎：longitudinallyextensivetranceversemyelitis，LETMNMOSD诊断标准（2015年）一、AQP4抗体阳性的NMOSD诊断标准1至少出现以下6项核心症状中的一项①视神经炎②急性脊髓炎③极后区综合征：无法用其他原因解释的发作性呃逆、恶心或呕吐④急性脑干综合征⑤症状性发作性睡病或急性间脑症状伴MRI上NMOSD典型的间脑病灶⑥大脑综合征伴NMOSD典型的大脑病灶2AQP4抗体检测呈阳性结果（强烈推荐基于细胞结合的检测方法）3除外其他可能的诊断二、AQP4抗体阴性的NMOSD诊断标准1在一次或多次临床发作中，出现至少2项核心临床症状，且所出现的核心临床症状必须符合下述所有要求①至少一项核心临床症状必须是视神经炎、急性脊髓炎[MRI上应为长节段横惯性脊髓炎]或脑干背侧极后区综合征②病灶表现为空间多发（2项或以上不同的核心临床症状）③应满足附加的MRI要求2AQP4抗体阴性或无条件检测AQP4抗体3排除其他可能的诊断NMOSD的六大核心症状1、视神经炎急性单侧或双侧视神经炎，可累及或不累及视交叉，而双侧同时发生、引起严重视野缺损或者严重视力下降（视敏度＜20/200）的视神经炎更加支持NMOSD的诊断MRI图像上可见视神经T2高信号病灶或T1增强病灶，其典型的MRI特征表现为视神经病灶的长度≥视神经总长的1/2，或者视神经病灶累及视交叉急性视神经炎MRI2、急性脊髓炎急性脊髓炎表现为急性出现的运动、感觉或括约肌功能障碍。横贯性脊髓损伤，尤其伴发作性强直痉挛支持NMOSD的诊断。MRI显示累及范围≥3个椎体节段的T2高信号病灶，病灶主要累及中心灰质区域（＞70%位于灰质）。对于既往有脊髓炎病史者，≥3个椎体节段的局灶性脊髓萎缩也有助于NMOSD的诊断。值得注意的是，并非所有的LETM都是NMOSD。LETM在疾病恢复期或经治疗后，可发展为多个短病灶。急性脊髓炎MRI3、极后区综合征极后区又名最后区，位于第4脑室两侧、闩的上方，在迷走神经三角与第4脑室边缘之间，为呕吐反射的中枢，血脑屏障较为疏松，其中的星形胶质细胞富含AQP4，易受AQP4免疫球蛋白G的攻击。极后区综合征在临床上表现为无法用其他原因解释的顽固性发作性呃逆、恶心或呕吐。极后区综合征与视神经炎和急性脊髓炎是NMOSD最常见的3种临床表现，在AQP4抗体阴性或无法检测的NMOSD的诊断中，其价值等同于视神经炎和急性脊髓炎。然而，极后区综合征在临床上常被忽略，尤其是在不伴其他神经系统症状而单独出现时，易被误诊为其他疾病。提高对极后区综合征的认识，以及及时进行影像学检查，均非常重要。邻近第4脑室的脑干背侧（包括极后区和孤束核）的T2高信号病灶是NMOSD患者最为特征性的头颅MRI表现之一，可以是小而孤立的病灶（常为双侧），也可由上颈段病灶延伸而来。极后区综合征MRI4、急性脑干综合征急性脑干综合征患者可出现脑干受累的各种不同的临床表现。特征性的MRI图像上可见脑干、小脑或第4脑室室管膜附近的病灶。急性脑干综合征MRI5、急性间脑综合征急性间脑综合征表现为发作性睡病、过度嗜睡以及其他间脑症状等。MRI显示下丘脑、丘脑、第3脑室室管膜附近的T2高信号病灶，是NMOSD特征性的间脑病灶。急性间脑综合征MRI6、大脑综合征大脑综合征除了要有脑部受累的临床表现（如偏瘫、语言功能障碍和脑病等）以外，还应有较为特征性的影像学表现。这些特征性的影像学表现包括：单侧或双侧、大而融合的皮质下或深部白质病灶；病灶累及胼胝体，并常累及胼胝体总长的1/2以上，表现为弥漫性混杂信号，可伴有水肿；长的皮质脊髓束病灶，单侧或双侧，从内囊一直延续至大脑脚。皮质下病变MRI胼胝体病变MRI皮质脊髓束病变MRI附：AQP4抗体阴性或无条件检测AQP4抗体的NMOSD患者附加的MRI要求急性视神经炎：要求头颅MRI正常或仅有非特异性白质病灶，或视神经MRI有T2高信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度须大于或等于视神经总长度的1/2，或者视神经病灶累及视交叉急性脊髓炎：相关的脊髓髓内病灶长度大于或等于3个椎体节段，或对于既往有脊髓炎病史者，存在长度大于或等于3个椎体节段的局灶性脊髓萎缩极后区综合征：需要有相应的延髓/极后区病灶急性脑干综合征：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶应用NMOSD新诊断标准中值得注意的问题一、AQP4抗体阳性的NMOSD诊断对于AQP4抗体阳性的患者，只要存在6项核心症状之一，排除其他病因，即可诊断NMOSD。有些症状出现更加支持NMOSD的诊断，譬如：双侧同时发生或者累及视交叉、引起严重视野缺损或者严重视力下降（视敏度20/200以下）的视神经炎；横贯性脊髓损伤，尤其伴发作性强直痉挛，以顽固性呃逆、恶心、呕吐为主要表现的极后区综合征，但均非具有绝对特征性，双侧同时发生的视神经炎也可出现在MS患者，严重视野缺失可以是缺血性视神经病的表现。因此，血清AQP4抗体检测十分必要。对有条件送检AQP4抗体的医院均应对拟诊患者进行AQP4抗体检测，强烈推荐基于细胞结合的检测技术。二、AQP4抗体阴性或无法检测的NMOSD诊断对于AQP4抗体阴性或无法进行AQP4抗体检测的患者，因具有更多的诊断上的不确定性，诊断NMOSD的标准更为严格。这些患者需有2项或2项以上的临床核心症状，表现为空间多发，累及不同的解剖部位，同时存在具有较特征性的MＲI表现，并排除其他病因。其中至少一项核心症状必须是AQP4抗体阳性的NMOSD最常见的三种临床表现之一，即视神经炎、急性脊髓炎（MＲI上应为长节段横贯性脊髓炎LETM）或脑干背侧极后区综合征（MＲI需要有相应的延髓背侧/极后区病灶）。这些核心症状可以发生在单次或多次临床发作中。三、无症状的AQP4抗体阳性状态虽然无症状的AQP4抗体阳性状态在NMOSD发病前存在多年，但对这类人群的自然史了解甚少。所以，要诊断NMOSD必须要有至少1次明确的中枢神经系统的症状发作。同样，对于无临床症状而存在NMOSD特征性MＲI病灶的患者也不应轻易作出NMOSD的诊断。四、关于视神经脊髓型MS因为NMOSD和MS诊断涉及不同的治疗选择，对两种疾病尽可能进行明确区分、鉴别非常重要应该摒弃“视神经脊髓型MS”这一模棱两可的名称，将符合新的诊断标准的患者归入NMOSD。五、NMOSD临床或影像学“红旗征”临床或影像上存在以下表现要重新审视NMOSD的诊断：临床“红旗征”：进行性的临床病程（与发作无关的神经系统症状恶化更可能是MS）；不典型的发作（小于4h要考虑脊髓缺血或梗死；持续恶化超过4周则要考虑到结节病或肿瘤性疾病可能）；不完全的横贯性脊髓炎尤其是脊髓MＲI并非表现为LETM（要考虑到MS可能）；脑脊液寡克隆带阳性（＜20%为NMO，＞80%为MS）；目前的临床、实验室、影像学检查发现明确或支持肿瘤、结节病、慢性感染（如HIV、梅毒等）、副肿瘤综合征的诊断；影像学“红旗征”：头颅MＲI表现为MS样特征，如Dawson指征、颞叶下邻近侧脑室病灶、累及皮质下U纤维的皮质下病灶、皮质病灶；或者其他疾病的特征，如持久（＞3个月）的强化病灶。脊髓MＲI表现为小于3个椎体节段、病灶偏心分布、弥散不清晰病灶（MS可能）。六、NMOSD与自身免疫病研究表明，干燥综合征、系统性红斑狼疮、重症肌无力等一些系统性自身免疫病，可以与AQP4抗体阳性的NMOSD同时存在。目前认为在干燥综合征、系统性红斑狼疮等系体统性自身免疫病患者出现中枢神经系统的症状、体征更可能是NMOSD共病而并非因血管炎导致的并发症。而自身免疫病的存在更加支持NMOSD的诊断。新诊断标准的意义意义AQP4抗体阳性以及部分抗体阴性的NMOSD患者首次发作即能诊断，因而能早期应用免疫抑制剂以预防发作；更为早期、特异地鉴别NMOSD与MS，以指导治疗选择；β–干扰素、那他珠单抗、芬戈莫德等预防MS复发的药物可使NMO恶化；通过应用统一的诊断标准进行更为广泛而又可比的流行病学研究；AQP4抗体阴性的NMOSD患者为异质性群体，应用新的诊断标准更加严格界定这类患者以进行深入研究，这对了解AQP4抗体阴性NMOSD的临床、影像和实验室特征，判断AQP4抗体的阳性转化频率，发现新的抗体，甚至未来可能出现新的疾病诊断类型均有重要意义。问题新诊断标准对于AQP4抗体阴性的NMOSD诊断过于严格，在提高了诊断特异性的同时，对有些患者降低了诊断敏感性。如复发性长节段脊髓炎、复发性的视神经炎，尽管已有2次或以上发作，且已排除其他疾病，但由于不符合2项或以上不同的核心临床症状，这两个条件无法诊断NMOSD；此外，有2次或2次以上发作且具有NMOSD特征性影像学表现的中枢神经系统脱髓鞘病变患者，因不符合3种常见核心症状之一这个条件也无法诊断NMOSD。因此，新的NMOSD诊断标准仍需要在临床实践中不断完善。