放射性皮肤损伤的防与治

放射性皮肤损伤的防与治2016.5.15教学目标：了解放射性皮损伤发生病理、影响因素掌握急/晚期放射性皮损伤的分级标准掌握放射性皮损伤预防、治疗和护理熟悉国内外护理进展熟悉处理原则案例分享皮肤的基本结构：表皮真皮皮下组织并含有附属器官（汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲）以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。由外向内可分为5层，分别为:角质层，透明层，颗粒层，棘细胞层，基底层。乳头层网状层由疏松结缔组织和脂肪小叶组成细胞组织的放射反应：细胞反应：胞核的放射敏感性比胞质高100倍放射线对正常组织的影响：受照射面积越大反应越大根据细胞对放射的敏感性，将组织分为：早期急性反应（earlyerythema）早期红斑单次大于5Gy的照射后几小时，由于血管的扩张，水肿出现类似于晒伤的早期红斑，可持续几天。干性和湿性脱皮这是与细胞死亡有关的继发反应，单次10Gy以后出现干性脱皮，15Gy以后出现湿性脱皮晚期反应真皮最突出的反应是发生延迟反应。这些反应比早期反应严重，因它是不可逆的。皮肤变薄、变脆、轻微损伤即可造成难以愈合的溃疡。皮肤放射治疗耐受量：器官损伤TD5/5(1%--5%)照射面积(cm2)或长度口腔黏膜溃疡、黏膜炎症5500cGy100cm肝脏急、慢性肝炎2500cGy全肝肾脏挛缩6000cGy全肾睾丸永久不育100cGy整个睾丸（5cGy/天，散射）卵巢永久不育200~300cGy整个卵巢脊髓梗死、坏死4500cGy10cm晶体白内障500cGy整个或部分晶体放射性皮损伤的影响因素：内在因素皮肤状况1、机体潮湿的部位及皮肤皱褶的部位（头颈部、腋窝、腹股沟）2、表面涂抹有香味的油脂或含有金属元素的物质如汞或银等常加重皮肤的反应照射部位营养因素年龄吸烟基础疾病一般情况种族外在因素放射线的能量化疗患者的记忆效应放疗剂量分割方式皮肤放疗反应：分期早期晚期发生时间照射后7天内照射后10周内表现红斑（最先出现）、色素沉着、脱毛、脱皮萎缩、脱皮、毛细血管扩张、皮下组织纤维化和坏死RTOG急性放射性损伤分级标准：器官组织01级2级3级4级皮肤无变化滤泡样暗红色斑/脱发/干性脱皮/出汗减少触痛或鲜红色斑/片状湿性脱皮/中度水肿皮肤褶皱以外部位出现融合性湿性脱皮溃疡、出血、坏死RTOG急性放射性损伤分级标准：RTOG晚期放射性损伤分级：器官组织01级2级3级4级皮肤无轻度萎缩，色素沉着，少许脱发片状萎缩，中度毛细血管扩张，完全脱发明显萎缩，显著的毛细血管扩张溃疡直接死于放射晚期反应皮下组织无轻度硬化和皮下脂肪减少中度纤维化，但无症状，轻度痉挛10%线性减少中度硬化和皮下组织减少，痉挛缩10%线性单位坏死RTOC晚期放射性损伤分级：防与治放疗前放疗疗期间放疗后护理放疗前放射野皮肤护理：1）预防机械性损伤：患者穿着柔软宽松吸水性强的全棉衣服，勤换内衣，保持皮肤清洁，禁用粗、硬毛巾擦洗，不粘贴胶布，照射区皮肤禁止剃毛发，宜用电剃须刀2）预防化学性损伤：避免使用剃毛剂、除臭剂、香水、化妆品、肥皂、酒精刺激、冷热刺激3）避免直接日晒、红外线、激光照射4）切忌用手搔抓和剥去脱屑之皮放疗前放射野皮肤护理：5）照射区禁止注射6）妥善处理放射野的切口，尤其是接近软组级骨组织的切口7）做好饮食护理，加强饮食8）摘下金属制品（假牙、耳环、项链、手表、钢笔、钥匙）9）修剪指甲放疗期间：1）护理人员随时观察患者的皮肤，并倾听其主诉，如干燥、瘙痒等，并及时对症处理。2）不要在接受放疗的部位使用含锌膏剂、滑石粉、护肤霜、家用药物等。3）避免阳光直射，穿宽松的衣服、外出戴头巾、太阳镜，按医嘱使用润肤剂，保证足够水分及营养。放疗后放射性皮肤损伤的护理：1.药物防治：植物提取物如芦荟凝胶；维生素C、维生素E、庆大霉素和维生素B12[1]、康复新液[2]、重组人表皮生长因子、中药类、透明质酸酶庆大霉素为氨基甙类中抗菌活性较强的一种药物，具有抗菌谱广，它对许多革兰氏阴性村菌抗菌作用强，对绿脓杆菌、金黄色黄色葡萄菌都有疗效，细菌对庆大霉耐药产生较慢县不稳定。生维生素B12通过神经感觉器及痛觉中枢阿片受体达到镇痛作用。同时还参与蛋白、脂肪、糖的代谢以及保护支持营养神经鞘和血管内皮的功能，从而达到抗神经炎的作用并修复皮肤，粘膜上皮细胞及血管内皮细胞，庆大霉素与生维生素B12配成的溶液治疗放疗引起的深Ⅱ度皮肤反应。使用方法：按常规用生理盐水清洗患处后，将浸有庆大霉素20毫升与维生素B1210毫升混合液略大于创面1～2厘米的纱布四层湿敷于患处，待药物吸收致纱布半干时，再用注射器将药液均匀注入纱布内，使纱布始终保持湿润直到所有溶液用完为止，每天一次。面积较大时可增加量或增加湿敷次数。放疗后放射性皮肤损伤的护理：康复新液为美洲大镰干燥虫体的提取物，内含多元醇、黏糖氨酸、黏氨酸和多种氨基酸，可以促进肉芽组织生长及血管新生，具有修复溃疡创面、使创面迅速愈合的功效，有效缓解疼痛症状，改善微循环；同时能有效激活创面的免疫活性细胞，抑菌消炎；还可以显著提高机体免疫功能，对非特异性免疫功能的细胞起活化作用。使用方法：创面每日用生理盐水棉球清除创面坏死组织和脓性分泌物后，20ml康复新液倒入无菌治疗碗，将3块无菌纱布块浸入康复新，浸透，以不滴水为宜，将浸有康复新液纱布敷于创面上，30min后取下纱布，注射器抽取4ml维生素B12液体滴在创面上，再用无菌棉签涂匀，每天4次。放疗后放射性皮肤损伤的护理：2、物理治疗：低能量氦氖激光、毫米波3、敷料：水胶体敷料、水凝胶敷料、泡沫类、半透膜敷料、油纱、银离子敷料等4、外科手术：放射性溃疡如果存在3个月以上，则应做切除性或非切除性活检国外护理进展放射保护剂（radiationprotectiveagent）是机体受电离辐射照射前，为能减轻辐射损伤早期应用的一类化合物。最早开展研究的放射保护剂是硫氢化合物，包括氨基丙基乙基硫代硫酸脂（又名氨磷定，Amifostine，WR-2721）、巯基乙酸、谷胱甘肽、胱胺酸和半胱胺酸等。非硫醇类物质，主要是生物反应调节剂和抗氧化剂，包括细胞因子、雌激素类、天然多糖类、十二烷酸盐类、人工免疫调节剂、氧化氮类、维生素类、饮食中的抗氧化剂等。[3]比亚芬主要成份为：三乙醇胺，化学名称为：2，2'2次氮基三乙醇药理机制：通过渗透和毛细作用原理，起到清洁和引流的双重作用。本品具有深部水合作用，可增加皮肤血流速度，帮助排出渗出物，还可改变白细胞介素I和白细胞介素VI之间的比例，刺激成纤维细胞增生，增加胶原的合成。建议放疗结束后使用，一般每日敷用2-3次，每次敷用间隔相等，轻轻按摩以使皮肤吸收。II度烧伤和其它皮肤创伤：在清洁创伤后，于创伤表面敷上一厚层药物，重复敷用以使创伤处有足量的药物。若需要，请使用湿润的敷布包扎好。请勿使用干性吸水敷布包扎。I度烧伤：敷上一厚层直至皮肤不再吸收药物为止，并轻轻按摩。一日2-4次。Ⅱ度反应者3d治疗有效,Ⅲ度者7d内有效[4]。放射性皮肤损伤的处理原则：局部保守治疗Ⅰ度：勿需特殊治疗，可用润肤霜、膏保护皮肤。Ⅱ度：使用含有脲素类药物的霜或膏软化角化组织或使用刺激性小的霜保护皮肤。Ⅲ度：早期或伴有小面积溃疡，短期内局部可使用维斯克溶液或含有超氧化物歧化酶（SOD）、表皮生长因子（EGF）、Zn的抗生素类霜、膏，并配合用甲2-巨球蛋白制剂，能促使创面加速食愈合。如创面出现时好时坏者，应及时手术治疗。手术治疗指征1、局部皮肤病损疑有恶性变时；2、皮肤有严重角化、增生、萎缩、皲裂、疣状突起或破溃者；3、皮肤疤痕畸形有碍肢体功能者；4、经久不愈的溃疡，其面积较大较深，周围组织纤维化，血供较差者。可试用高压氧治疗。放射性皮肤损伤的处理原则：案例分享:属于放射性皮肤反应哪级（RTOG分级标准）如何护理？小结：4123发现损伤及时处理，促进修复是关键。避免加重放射性皮损伤程度。除医生精确设计，定位，治疗外，必须做好预防，保护。放射性皮损伤对于患者来说，时很难避免的。1.车腾飞.庆大霉素和维生素B12合用护理放射性皮肤反应的护理观察[J].医学信息（中旬刊）,2011,(3):11152.张惠敏.康复新联合维生素B12溶液治疗IV度放射性皮炎的临床疗效[J].北方药学,2015,12(8):213.谭常青.放射保护剂及放射性皮肤损伤防治的研究进展[J].食品与药品,2006,8(7):254.马小侠.比亚芬治疗放射性皮炎疗效观察[J].护理学杂志,2004,19(15):675.徐波.肿瘤护理学[Z].北京:人民卫生出版社,2008.参考文献：