放射性肺炎

放射性肺损伤概念肺组织接受一定剂量的电离辐射后会出现不同程度放射性肺损伤包括放射性肺炎和放射性肺纤维化。通常将发生于放射治疗结束后3个月内出现肺损伤症状称为急性放射性肺炎。将放射治疗结束3个月后出现肺损伤症状称为晚期放射性肺损伤，一般表现为放射性肺纤维化，但也有急性渗出性炎症表现者。发病原因放射性肺炎发病原因明确，都是由于肺组织接受了一定剂量的电离辐射所引起，但通常都是由于胸部肿瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等接受放射治疗时一定体积的正常肺组织受到一定剂量照射后产生。放射性肺炎的发生有一定的剂量体积效应，必须有一定体积的肺组织接受了一定剂量的照射才会发生放射性肺炎。放射性肺炎发生的影响因素肺受照射的剂量、体积因素。病人的基础肺功能情况、受照射的部位、年龄、性别。化疗。胸部放疗的病人同时或放疗前后接受了某些化疗药物（如博来霉素、阿霉素、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等），放射性肺炎的发生会明显增加。某些靶向治疗药物如吉非替尼（商品名：易瑞沙）、厄洛替尼（商品名：特罗凯）等与放疗联合应用也会增加放射性肺炎产生的风险。发病机制目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及血管内皮细胞的损伤密切相关。1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张。2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞。3、损伤后产生的炎性因子介导的急性自发性免疫样反应。放射性肺炎发生概率肺癌常规放疗：中-重度（≥Grade2）放射性肺炎发生率2%-9%。肺癌常规放疗：合并化疗时中-重度放射性肺炎发生率10%-20%。临床表现肺癌接受放疗后70%会发生轻度的放射性肺损伤，多数无症状或症状轻微。仅有5%-15%的病人出现临床症状，称作放射性肺炎。放射性肺炎通常发生于放射治疗后3个月内。如果照射剂量较大或同时接受了化疗等，或者遗传性放射损伤高度敏感的病人，放射性肺炎也可能发生于放射治疗开始后2-3周内。放疗后进行化疗的患者，因为化疗而诱发放射性肺炎的以发生，称为“回忆效应”，是放疗和化疗共同造成的肺损伤。放射性肺炎的临床表现与普通型肺炎相比无特异性，但症状重，体征轻咳嗽咳痰（95%以上）：干咳或少量白痰。伴感染明显时有黄痰，少数有血丝痰发热（50%）：多37℃-38.5℃低热，也有出现39℃以上高热者。气短（70%）：与肺损伤严重程度及自身肺功能有关。严重放射性肺炎可表现为急性呼吸窘迫，可导致死亡。体征不明显，多无明显体征，部分病人会出现体温升高、肺部湿罗音等表现。其他表现少数有痰血丝少数有少量胸水多有感冒症状或病史RTOG急性放射性肺炎分级标准0级：正常无症状，或仅有放射性改变。1级：轻中度干咳，用力活动时有呼吸困难。2级：持续咳嗽，需麻醉类镇咳药，轻微活动由气短。3级：严重咳嗽，日常生活不能自理，休息时气短，需用激素治疗。4级：肺功能不全，持续吸氧。5级：致命。放射性肺炎实验室检查轻者：可无明显异常；重者：合并感染可有WBC、中性粒细胞计数升高，血氧分压（PO2）下降，二氧化碳分压（PCO2）升高放射性肺炎辅助检查：X线胸部X光检查可以发现与照射野或高剂量区形状相一致的弥漫性片状密度增高影，病变不按肺叶或肺段分布；少部分病人照射野外出现相应变化。放射性肺炎影像学诊断CT扫描：敏感，可早期诊断有利于早期治疗了解放射性肺炎发展的期别判断了解预后影像学改变较症状晚一周左右放射性肺炎影像学分期渗出期：以淋巴性渗出为主，表现射野内斑片状或毛玻璃样改变，持续时间短（2周左右），治疗效果好混合实变：渗出与纤维化共存，表现为斑片状与肺纤维条索共同存在其程度决定治疗方案，以及对治疗效果的判断渗出为主时治疗效果好实变期：野内或野外大片纤维化，不宜激素治疗放射性肺炎的辅助检查：CT早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊。放射性肺炎CT中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野肺功能检查：肺活量和肺容量的降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低；弥散功能障碍，换气功能降低。放射性肺炎的诊断放射性肺炎的诊断无明确诊断标准，主要为排除性诊断，主要有以下几点：1）胸部放射治疗病史；2）放射治疗过程中或放射治疗后3个月内出现气短、咳嗽、低热等症状。3）经典放射性肺炎胸片或CT检查可以发现与照射野或接受照射范围相一致的斑片状淡薄密度增高影或条索样改变，病变与正常肺组织的解剖结构不符（不按肺野或肺段分布）；也有部分病人放射性肺炎的发生部位在照射野外；4）需排除或确定是否合并有肿瘤进展、肺部感染、肺梗塞、病人自身的心肺疾病、化疗药物性肺损伤等诊断。鉴别诊断肿瘤进展：如肺门肿物的增大压迫气管，或肺内出现多发转移病灶等，均可以导致咳嗽气短等症状的加重，胸腔积液、心包积液等也会导致病人气短加重。胸部CT检查可以明确诊断。肺部感染：在肺癌病人，由于肿物压迫阻塞气道以及放化疗导致的病人免疫力低下，常常会合并肺感染，此时与放射性肺炎的鉴别较为困难。肺梗塞：多数有深静脉血栓史，发病较急，血氧下降较明显，D-二聚体会明显升高，较大的血管梗塞CT血管成像检查可以发现，多数溶栓抗凝治疗有效。药物性肺损伤：有应用可以导致肺损伤药物病史，如博来霉素、多西他赛、吉非替尼等，病变分布弥漫，与照射野及照射范围无关。病人自身的心肺疾病。放射性肺炎的治疗对症支持：吸氧、化痰、支气管扩张剂等激素治疗抗生素治疗中医治疗放射性肺炎的治疗治疗首选激素：足量、足疗程急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量10-15mg/d，总疗程3-8周重症：甲泼尼龙40-160mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化(慢性放射性肺损伤)效果差因放射性肺损伤与修复是一个长期的生理过程，激素治疗目的仅仅是减缓急性期抗生素：多为预防性用药低强度抗生素，如氧氟沙星间断性应用，目的是预防二重感染合并感染时，加强抗炎治疗。对症治疗：止咳、祛痰、吸氧中医治疗：顽固性、激素依赖性或并纤维化者合并疾病的治疗：合并感染时根据药敏情况选用抗生素；合并胸腔积液、心包积液时进行相应治疗；有自身的心肺心肺疾病时进行相应治疗。放射性肺损伤的预防了解患者一般状况、肺功能、既往治疗等制定治疗方案对于高龄、肺功能差、病变位于下肺且范围广泛者，尽量不要同化疗同步应用，对肺受照射的剂量体积应该更为严格地控制。宁愿小体积高剂量照射，不要大体积低剂量照射。治疗中缩野，减少肺损伤，增加精确性治疗过程中密切关注病情变化，并注意预防肺部感染，以免相互影响加重放射性肺炎的发生。注意早期诊断和处理，把放射性肺炎控制在1-2级内，避免升级至3-4级。放射性肺炎的预后放射性肺炎的预后与肺受照射的体积及剂量有关，如果肺组织接受了大体积高剂量的照射，会产生严重放射性肺炎，甚至导致病人死亡。通常肺癌、食管癌等胸部肿瘤放射治疗如果能够控制肺组织接受照射的剂量及体积在一个合理的范围内，放射性肺炎多数是可逆的，严重放射性肺炎致死的概率在1-3%左右。谢谢！