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慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）西京医院呼吸内科宋立强讲授提纲：基本概念病因、发病机制病理改变并发症治疗原则预防临床表现实验室检查诊断与严重程度分级一.基本概念定义：是一种气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。（30年间死亡率增加163％，死亡率居死因第4位）包括：慢性支气管炎：肺气肿：“晚期支气管哮喘”：（当三者出现不可逆的气流受限时，则诊断COPD）慢性支气管炎（慢支）：指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁及细支气管的破坏而无明显的纤维化。1.吸烟：焦油、尼古丁、氢氰酸纤毛性运动、巨噬细胞、（2～8倍）黏液腺、杯状细胞、粘膜充血、副交感神经、平滑肌2.职业粉尘＆化学物质：3.空气污染：（SO2、NO2、Cl）4.感染：5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：二.病因及发病机制“十五”期间对我国7个地区40岁以上的人群抽样调查（2,0245例）（北京、天津、上海、广东、辽宁、重庆、陕西）•患病率存在性别、年龄、城乡和地区差异。•COPD总患病率为8.2%（北京9.11%）。•男性高于女性（12.4%和5.1%）。•农村患病率高于城市（8.8%和7.8%）。•吸烟者的患病率高于不吸烟者（13.2%和5.2%）。粘膜上皮：细胞变性坏死、鳞状上皮化生，纤毛倒伏脱落，杯状细胞数量增加基底膜：变厚粘膜下层：腺体增生肥大气道壁结构重塑—基底部肉芽组织、机化纤维组织增生，导致管腔狭窄肺气肿：肺过度膨胀；肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂、形成大泡，血供减少三.病理改变早期小气道病变的肺功能：闭合容积增大，动态肺顺应性下降后期累及大气道的肺功能：通气功能障碍（第1秒用力呼气容积FEV1、最大通气量MMV、最大呼气中期流速MMFR）残气量、残气占肺总量百分比增加RV/TLC通气与血流比失调四.病理生理症状：起病缓慢、病程较长。1.慢性咳嗽：2.咳痰：3.喘息和胸闷：4.气短或呼吸困难：5.其它：体重、食欲五.临床表现体征：1.视诊及触诊:桶状胸，呼吸浅快，触觉语颤减弱2.叩诊：肺部过清音，肺肝界下降3.听诊：干性罗音和（或）湿性罗音1.肺功能：FEV1/FVC、FEV1％预计值、RV/TLC（评价气流受限的敏感指标）（程度）（＞40％）支气管扩张剂：FEV1/FVC70％FEV180％预计值（确定为不能完全可逆的气流受限）2.血气分析：3.胸部X线及CT检查：六.特殊检查诊断依据：高危因素临床症状体征肺功能：不完全可逆性气流受限七.诊断及程度分级严重程度分级及标准：0级（高危）有COPD的危险因素，有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常。Ⅰ级（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅱ级（中度）FEV1/FVC70%，有或无咳、痰50%≤FEV180%，呼吸困难症状Ⅲ级（重度）FEV1/FVC70%,有或无咳、痰30%≤FEV150%呼吸困难症状Ⅳ级（极重度）FEV1/FVC70%FEV130%orFEV150%，伴慢性呼衰病程分期：急性加重期（AcuteExcerbationCOPD，AECOPD：短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。Anthonisen定义（2项以上症状即可）慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病八.并发症稳定期治疗：1.戒烟：2.支气管扩张剂：β2受体激动剂沙丁胺醇沙美特罗抗胆碱药异丙托溴铵噻托溴铵茶碱类氨茶碱吸入激素九.治疗稳定期推荐方案【新进展】轻度：避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂中度：在上—级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗重度：在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素极重度：在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗3.祛痰药：盐酸氨溴索4.长期家庭氧疗（LTOT）：指征：方案：流量1－2L/min，15h以上/天急性加重期治疗：1.加强氧疗：控制性吸氧，吸入氧浓度为20％～30％。必要时机械通气。2.加强抗感染：（重要地位）3.支气管扩张剂：4.糖皮质激素：口服、静脉或吸入1.2001年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GloballnitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD)2.我国：慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）3.COPD可以导致全身不良效应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。4.分级中去除0级。5.肺减容术新进展COPD的多因素分级系统（BODE）•肺功能：FEV1•体重指数（BMI）：Kg/m2•运动耐力（Excercise）：6min步行•功能性呼吸困难分级：0～4级生活质量评估：SGRQSF-36休息！