搜索
第六章医疗保险模式的国际比较第六章医疗保险模式的国际比较本章内容：一、国家医疗保险模式(英国)二、社会医疗保险模式(德国)三、市场医疗保险模式(美国)四、储蓄医疗保险模式(新加坡)几种主要国家医疗保险模式的比较类别国家医疗保险社会医疗保险储蓄医疗保险商业医疗保险筹资方式依法纳税法定参保缴费强制储蓄选购缴费运营机制财政二次分配横向统筹，现收现付，互补共济纵向积累，自保为主现收现付，风险分担办医模式公立为主，预算拨款公立、私立并行，合同结算公立、私立并行，合同结算私立为主，合同结算服务供给基本免费社会定价收费，保险给付为主定价收费，自付为主差别价格，共同分担代表国家英国德国新加坡美国如何评价各国的医疗保险模式？对我国医疗保险的发展有哪些借鉴意义？第一节国家医疗保险模式国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所有。代表国家：英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。一、国家医疗卫生制度的形成和发展1911年,《国家健康保险法案》NationalHealthInsuranceAct第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。1942年，“贝弗里奇报告”（ReportonSocialInsurance）19世纪，“共济会”、“友谊会”1946年，《国家卫生服务法》，医院国有，公民免费卫生服务。1948年开始运作▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）;▼提出建立全方位的医疗和康复服务2008年7月5日是英国国家卫生服务体系（NationalHealthService,NHS）成立60年的纪念日。NHS的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。60年前成立时，第一年经费为2.48亿英镑，现在则达到920亿镑，是英国政府开支当中最大的一项。1948年创办时NHS有30万雇员，现在雇员人数为130万。二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容实行全民免费医疗；所有非营利性医院都收归国有；除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；收费:牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构卫生部大区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）全科医生委员会(管理全科医生，GPGeneralpractitioner)经费三、医疗保险的组织和筹资（二）筹资方式第一，国家财政拨款（80%以上）第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）第三，患者自付部分（3%）第四，其他收入社会保险费用于医疗保险开支的部分挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费四、医疗服务的提供中央医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行提供初级医疗服务familypractice由全科医生(GeneralPractitioner)、护士和接待员、注册接生员组成五、国家医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查－－英国对英国医疗保险模式的评价特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用问题：医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；宏观上财政也对免费医疗不堪重负。六、英国国家医疗保险模式的改革1991年梅杰政府1997年布莱尔政府引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。2008布朗政府提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。第二节社会医疗保险模式社会医疗保险模式：由国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。一、社会医疗保险制度的形成和发展奥托•冯•俾斯麦（OttovonBismarck）“铁血宰相”德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国家。（1883）二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）义务参保人自愿参保人连带参保人法定医疗保险私人医疗保险享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员其他保障体系工伤事故保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等投保者配偶及子女月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等养老保险等法定医疗保险的内容：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80％的病假补贴。三、医疗保险的组织和筹资（一）组织结构德国医疗保险机构德国政府部门（独立于政府机构）监督、宏观调控七大社会医疗保险公司300多家企业公司医疗保险互助组织联邦政府州政府地区政府普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。四、医疗服务提供与管理（一）德国卫生系统管理体制联邦卫生行政机构州以下市县卫生局州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦研究及技术部保健协商组织（二）德国医院系统公立医院由联邦、州或地区政府所有和管理37%私立非营利性医院/半公立医院由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办40%私立医院为投资者所有，股份多为医生所有23%五、医疗保险费用的支付（一）对医疗服务供给方的支付首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。雇员雇主政府健康基金医院门诊医生开业医师协会医保机构合同合同（二）对医疗服务需求方的支付1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。3.供养亲属医疗补助六、社会医疗保险模式的作用和局限视频全球医保体制调查－－德国六、社会医疗保险模式的作用和局限德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国医疗改革1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法：一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。医疗保险概述医疗保险系统构成医疗保险基金管理医疗保险管理信息系统医疗保险模式（国际比较）医疗保险的法律制度医疗保险学科体系中国医疗保险模式国家医疗保险模式（英）社会医疗保险模式（德）商业医疗保险模式（美）储蓄医疗保险模式（新）预习视频：Sicko第四、第五小组美国、新加坡的医疗保险模式以小组形式完成(6月3日周四)；制作PPT，约20分钟；将小组整理的相关资料(PPT)（附小组成员名单、分工情况）发到邮箱；