2017慢性前列腺炎诊疗指南与疗法

《2017慢性前列腺炎诊疗指南与疗法》中国中西医结合学会专业委员会一．概念和分类二．病因和发病机制三．临床表现四．诊断五．鉴别诊断六．治疗七．健康教育慢性前列腺炎概念•慢性前列腺炎是指在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病.本病属于中医学“精浊”、“淋证”、“白浊”等范畴.•慢性前列腺炎是临床综合征前列腺炎新的分类•Ⅰ型:即为急性前列腺炎(ABP),起病急,伴有持续和明显的下尿路感染症状,尿液中白细胞数量升高,血液和(或)尿液中的细菌培养阳性。•Ⅱ型:即为慢性细菌性前列腺炎(CBP),有反复发作的下尿路感染症状,前列腺液(EPS)或精液或按摩后尿液(VB3)中白细胞数量升高,细菌培养结果阳性。•Ⅲ型:即为慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS),相当于传统分类方法中的慢性非细菌性前列腺炎(CNP)和前列腺痛(PD),主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适,持续时间超过3个月,EPS或精液或VB3细菌培养阴性;根据EPS或精液或VB3常规显微镜检查,该型又分为ⅢA(炎症性CPPS)和ⅢB型(非炎症性CPPS)两种亚型,即ⅢA患者的EPS或精液或VB3中白细胞数量升高,ⅢB型患者的EPS或精液或VB3中白细胞在正常范围。•Ⅳ型:无症状性前列腺炎(AIP),无主观症状,仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。前列腺炎的病因•I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等•II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等•Ⅲa型–常规细菌检查未能分离出病原体–局部原核生物DNA检出率可高达77%–可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关–也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等•病原体感染•排尿功能失调•精神心理因素•神经内分泌因素•免疫反应异常•氧化应激学说•盆底相关疾病因素反应（机制）疼痛病因前列腺炎的发病机制前列腺炎的诱因•吸烟、饮酒、嗜辛辣食品•不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压•受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降•特异体质慢性前列腺炎的临床表现•尿路刺激症状：不同程度的尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热，于晨起、尿末或排便时尿道有少量白色分泌物流出，还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细或中断及排尿时间延长、射精异常等。•与生殖器有关的症状：会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骶及肛周坠胀疼痛不适。•神经官能症状：部分患者还可出现头晕、乏力、眼花、失眠、记忆力减退，精神郁抑等症状。•性功能障碍症状：性功能下降，遗精，性冷淡，早泄，阳痿等。体格检查•局部体检:检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常,有助于进行鉴别诊断。•前列腺指诊:质地:腺体饱满,或软硬不匀,或有结节,或质地较硬;压痛:可有局限性压痛;大小:可轻度增大或正常。实验室检查•尿常规分析及尿沉渣检查尿常规及尿沉渣检查是排除尿路感染和诊断前列腺炎的辅助方法。•前列腺液(EPS)检查EPS中WBC数正常值10个/HP,WBC≥10个/HP和卵磷脂小体消失或减少为异常。EPS中WBC数量的多少尚有争议,但一般认为在Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者EPS中WBC数增加,而ⅢB型则WBC不增多。WBC计数与症状严重程度不一定相关。EPS中巨噬细胞的胞质内含有被吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分是前列腺炎的特有表现。前列腺液白细胞的多少与症状的严重程度不相关。•病原学检查推荐选用二杯法:只取前列腺按摩前中段尿(VB2)和按摩后尿液(VB3)。•辅助检查主要有B超、尿流率、尿动力学、膀胱镜、尿道镜、CT和MRI检查等，B超检查可见前列腺回声不均匀,钙化,结石,腺管扩张,精囊改变,盆腔静脉充血改变等,但不推荐单一使用B超检查结果作为诊断依据鉴别诊断Ⅲ型前列腺炎需要与良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别中医辨证•基本病机：慢性前列腺炎的病机演变多认为湿热下注多出现在病变早期,中期多为湿热瘀阻,而后期多伴脾肾亏虚。湿、热、瘀、滞、虚贯穿在慢性前列腺炎不同阶段。•辨证分型：主要分为基本证型与复合证型，本病绝大多数是复合证型，湿热下注和气滞血瘀是临床最常见的基本证型，出现频率最高的证型组合是湿热下注加气滞血瘀，基本证型为:湿热下注、气滞血瘀、肝气郁结、肾阳亏虚,而复合证型为湿热瘀滞、肝肾阴虚中医证型的诊断标准具备下述主症1项、次症2项和舌脉者,即辨证成立。临床科研时可以进行量化诊断:根据主症1项计2分,次症、舌脉一项计1分的原则,累计得分≥5分辨证成立。基本证型•湿热下注主症:小便灼热涩痛,尿频尿急。次症:尿黄短赤、尿后滴沥,小便白浊,阴囊潮湿,心烦口干,口臭脘痞。舌脉:舌苔黄腻,脉滑实或弦数。•气滞血瘀主症:会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周疼痛,以上部位坠胀。次症:尿后滴沥,尿刺痛,小便淋漓不畅。舌脉:舌质黯或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。•肝气郁结主症:会阴部、或外生殖器区、或下腹部、或耻骨上区、或腰骶及肛周坠胀不适,以上部位似痛非痛,精神抑郁。次症:小便淋漓不畅,胸闷善太息,性情急躁焦虑,疑病恐病。舌脉:舌淡红,脉弦。•肾阳亏虚主症:畏寒怕冷,腰膝酸软或酸痛。次症:尿后滴沥,精神萎靡,阳痿或性欲低下。舌脉:舌淡苔薄白,脉沉迟或无力。•复合证型•湿热瘀滞主症:尿频、尿急、尿痛,排尿困难,会阴、或肛门坠胀不适或疼痛,尿道口有乳白色分泌物。次症:尿不尽、尿有余沥、尿黄、尿道有灼热感;口苦口干,阴囊潮湿。舌脉:舌红,苔黄腻,脉弦数或弦滑。•肝肾阴虚主症:腰膝酸软或酸痛,五心烦热,失眠多梦。次症:小便白浊如米泔样或短赤,遗精、早泄、性欲亢进或阳强。舌脉:舌红少苔,脉沉细或弦细。•其他证型寒凝肝脉、肝郁化火、肝郁脾虚、脾肾阳虚、中气亏虚等。可根据中医辨证要素积分法进行辨证。治疗原则慢性前列腺炎病程较长，病情复杂，主要采取综合治疗。如中药保留灌肠，物理治疗，坐浴，按摩，在辨病辨证个体化治疗的同时，关注患者的生活质量和纠正不良生活方式。西药治疗•最常用的3种药物是抗生素、α2受体阻滞剂和非甾体抗炎镇痛药,其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。•抗生素：Ⅱ型:根据细菌培养结果选择前列腺腺体内药物浓度较高的敏感抗生素,常用的抗生素是氟喹诺酮类、磺胺类等药物,其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者,可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。ⅢA型:抗生素治疗本病大多为经验性治疗，推荐先口服氟喹诺酮类抗生素2～4周,然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗,只有在患者的临床症状确实减轻时,才建议继续应用抗生素,推荐的总疗程为4～6周。部分患者可能存在沙眼衣原体、解脲支原体或人型支原体等病原体感染,可以口服大环内酯类等抗生素治疗，ⅢB型:不推荐使用抗生素治疗。•α2受体阻滞剂：能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛,因而成为治疗Ⅱ型或Ⅲ型前列腺炎的基本药物。可根据患者的个体差异选择不同的α2受体阻滞剂。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。α2受体阻滞剂可与抗生素合用治疗ⅢA型前列腺炎,合用疗程应在6周以上。•非甾体抗炎镇痛药：是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药,其主要目的是缓解疼痛和不适。•其他药物：还可根据临床情况选用植物药、M2受体阻滞剂、抗抑郁药及抗焦虑药等。中医辨证论治•湿热下注治则:清热利湿。推荐方药:八正散，推荐备选方药:龙胆泻肝汤，推荐中成药:宁泌泰胶囊，每次1114～1152g,每天3次口服。中西医结合思路:Ⅲ型可单用中药治疗,必要时可加用西药治疗。在辨证论治的前提下,可根据具体情况选用西药,以提高疗效,如当VB3细菌培养阳性时,推荐口服氟喹诺酮类抗生素治疗至少4～6周;ⅢA型口服氟喹诺酮类抗生素2～4周,患者的临床症状确有减轻时,才推荐继续抗生素治疗,总疗程为4～6周〔9〕;ⅢB型西药治疗还可根据需要选用α2受体阻滞剂。•气滞血瘀治则:行气活血。推荐方药:复元活血汤;推荐备选方药:少腹逐瘀汤;推荐中成药:大黄虫丸,每次3～6g,每天1～3次,温水服。中西医结合思路:气滞血瘀证的辨证主症为疼痛,Ⅲ型单用中药治疗,必要时可加用西药。可选用α2受体阻滞剂与非甾体抗炎镇痛药。必要时可选用抗生素。•肝气郁结治则:疏肝解郁。推荐方药:柴胡疏肝散;推荐备选方药:逍遥散合金铃子散;推荐中成药:逍遥丸,每次6～9g,每天2次口服。中西医结合思路:本证型可以单用中药治疗,在精神症状较严重时,如焦虑、抑郁等,可根据临床需要选用抗抑郁药及抗焦虑药。适当选用α2受体阻滞剂及非甾体类镇痛药有助于提高疗效。•肾阳亏虚治则:补肾壮阳。推荐方药:济生肾气丸;推荐备选方药:肾气丸;推荐中成药:右归丸,每服6～9g,淡盐汤送下。还可配合复合蛋白锌，每次112g,饭前15min嚼碎吞服,每天3次。中西医结合治疗思路:以扶正祛邪治疗为主。•湿热瘀滞治则:清热利湿,化瘀止痛。推荐方药:龙胆泻肝汤合桃红四物汤;推荐备选方药:四妙丸合失笑散，推荐中成药:前列解毒胶囊，每次116g,每天2次口服。中西医结合治疗思路:Ⅱ型可中西药并用,Ⅲ型单用中药治疗,必要时可加用西药治疗。在辨证论治的前提下,如有明确感染者可选用氟喹诺酮类抗生素口服。还可根据临床需要选用α2受体阻滞剂以及非甾体抗炎镇痛药。•肝肾阴虚治则:滋阴清热。推荐方药:知柏地黄丸;推荐备选方药:左归丸;推荐中成药:大补阴丸(《丹溪心法》方),每次6～9g,空腹盐白汤送下。可配合复合蛋白锌〔14〕,每次112g,饭前15min嚼碎吞服,每天3次。中西医结合治疗思路:以扶正祛邪为主。外治法•中药保留灌肠:在各型辨证的基础上,改变用药途径,可进一步提高疗效,其理论依据是前列腺与直肠之间存在特殊的静脉通道。建议中药煎液50～100mL,温度37～38℃于睡前排便后保留灌肠。•栓剂塞肛:如前列安栓(由黄柏、虎杖、泽兰、栀子等组成。每天1粒,睡前排便后塞肛。•中药离子导入、中药•坐浴、中药熏洗、中药贴敷也可取得疗效。针刺治疗•针刺对慢性前列腺炎疼痛症状有较好的疗效。推荐选穴:中极、关元、气海、次廖、中廖、下廖，或取次廖、上廖、中廖、下廖、会阴、会阳等穴交替治疗,进针深度及运针以患者得气舒适为度,留针30min,手法采用平补平泻,每周2～3次。物理治疗•热疗：在热疗的作用下，前列腺组织的温度升高，腺泡及腺管的穿透性明显增高，有利于药物进入腺体内，同时，因高频电磁波的穿透力颇强，能使前列腺腺体血管扩张，血流加快，引流改善，新陈代谢加快，白细胞吞噬作用增强，促使前列腺的炎症消退，刺激症状明显减轻。如经尿道、会阴途径应用的尿道/直肠微波、射频、激光等物理手段。•前列腺按摩：前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空,促进引流,进而缓解慢性前列腺炎患者的症状,故推荐为Ⅱ、Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法,联合其他治疗可有效缩短病程。健康教育•心理治疗：工作、学习等不要过于紧张，不要受医疗广告影响而加重心理负担。•不宜久坐，不宜长途骑车，骑马。预防感冒，因为感冒容易引发前列腺炎。•饮食有规律，不宜饮酒及过食辛辣，少饮浓茶，浓咖啡。饮食多以清凉、清补之品为主。煎炒油炸、辛辣燥热之物（羊肉、狗肉等）宜禁忌或少食。•避免憋尿，保持会阴部清洁卫生,积极治疗感染病灶。•规律的性生活，避免纵欲或手淫，避免不洁性行为。