搜索
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读赞皇县慢病科2017.5.26主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖区内常住居民原发性（常住居民---居住半年以上的户籍居民）二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。｛1｝、“非同日测三次”指的是不在同一天测血压，每一次测量血压要测量三次，在这三次中取平均值，也就是测量9次。{2}.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），测量的结果应单独记录在本上”2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。村卫生室、乡镇卫生院不能为居民诊断高血压病，若非同日三次测量的血压均高于正常值，建议其到县医院检查确诊，为的是排除继发性高血压，以及合并其他疾病的可能。如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。筛查超重或肥胖：超重：BMI≥24kg/m2肥胖：BMI≥28kg/m2筛查腹型肥胖腰围：男≥90cm（2.7尺）女≥85cm（2.6尺）正确测量血压的方法测量血压的工具1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计血压测量标准方法测量工具汞柱式或上臂式电子血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm(成人使用气囊22-26cm,宽12cm)听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。每年第一次体检/第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5mmHg，应测第三次。血压读数？2010年《中国高血压防治指南》未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和／或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；2周内随访转诊结果已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；可疑继发性高血压患者，及时转诊。1、在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。2、至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。3、曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。4、排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项患者经一段时间（饮食、锻炼、用药）控制，不吃药血压正常，仍需要纳入慢病管理仍然按高血压患者管理。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压健康体检每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。居民健康体检表更新说明1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*）2.删除“中医体质辨识”3.明确B超为“腹部B超（肝胆胰脾）”4.健康指导中减少一个“口”5.减体重目标增加“Kg”单位本表用于老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查该表是体检该表是体检通用表通用表，至少一表四用：老年人和，至少一表四用：老年人和高血压、糖尿病、严重精神障碍患者体检使用高血压、糖尿病、严重精神障碍患者体检使用因为建档不需要体检，因此建档后，纳入慢性因为建档不需要体检，因此建档后，纳入慢性病管理的患者应进行一次病管理的患者应进行一次当年体检当年体检体检表内容包括体检表内容包括1212方面，其中带方面，其中带**号的涉及三号的涉及三方面内容，即：方面内容，即：一般状况、查体和辅助检查一般状况、查体和辅助检查体检时，体检时，删除删除**号号进行检查的前提，一是项目进行检查的前提，一是项目专项要求，如老年人、专项要求，如老年人、22型糖尿病、严重精神障型糖尿病、严重精神障碍等患者的体检要求；二是各地增加经费后，碍等患者的体检要求；二是各地增加经费后，自行制定的扩充项目自行制定的扩充项目超重肥胖判断标准超重肥胖判断标准BMIBMI＝体重（＝体重（kgkg））//身高平方（身高平方（mm22））中国人中国人BMIBMI标准为：标准为：正常：正常：18.518.5～～23.923.9消瘦：＜消瘦：＜18.518.5超重：超重：2424～～27.927.9肥胖：≥肥胖：≥2828中心型肥胖（腹型肥胖）判断标准中心型肥胖（腹型肥胖）判断标准男性腰围≥男性腰围≥90cm90cm女性≥女性≥85cm85cm现存主要健康问题。现存主要健康问题。指曾经出现或一直存在，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病并影响目前身体健康状况的疾病高血压、糖尿病高血压、糖尿病填写在填写在““其他系统疾病其他系统疾病””栏内栏内新发疾病新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一史，两表内容统一住院治疗情况、主要用药情况以及非免疫规住院治疗情况、主要用药情况以及非免疫规范预防接种史均是了解范预防接种史均是了解最近最近11年内年内情况情况主要用药情况主要用药情况是对长期服药的慢性病患者了是对长期服药的慢性病患者了解其主要用药情况。是对解其主要用药情况。是对既往服药既往服药情况的描情况的描述，与慢性病患者随访表中的述，与慢性病患者随访表中的““用药情况用药情况””内内涵不同涵不同服药依从性服药依从性的判断，体检表和随访表的内涵的判断，体检表和随访表的内涵相同，均为患者服用药品种类及其用法、用量相同，均为患者服用药品种类及其用法、用量是否是否按照医嘱按照医嘱为据判断为据判断主要用药情况：主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解对长期服药的慢性病患者了解其其最近最近11年内的主要用药情况年内的主要用药情况西药西药填写化学名及商品填写化学名及商品名，中药填写药品名称名，中药填写药品名称或中药汤剂或中药汤剂用法、用量用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次剂量，如：每日三次，每次5mg5mg等等用药时间用药时间指在此时间段内一共服用此药的时指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天间，单位为年、月或天服药依从性服药依从性是指对此药的依从情况，是指对此药的依从情况，““规律规律””为按医嘱服药，为按医嘱服药，““间断间断””为未按医嘱服药，频次为未按医嘱服药，频次或数量不足，或数量不足，““不服药不服药””即为医生开了处方，但即为医生开了处方，但患者未使用此药患者未使用此药非免疫规划预防接种史：非免疫规划预防接种史：填写填写最近最近11年内年内接种的接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构疫苗的名称、接种日期和接种机构健康评价：健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具填写具体异常情况，包括体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况力，情感筛查等身体和心理的异常情况健康指导：健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值减重的目标值健康评价健康评价。。包括对包括对疾病评价疾病评价和检查发现的异常和检查发现的异常结果结果新发疾病新发疾病。从上次建档或体检到本次体检中，。从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的发现明确诊断的新发疾病新发疾病。凡记录在。凡记录在““既往主要既往主要健康问题健康问题””里的新发疾病，都应在健康评价中体里的新发疾病，都应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致原有疾病加重原有疾病加重。如血压。如血压//血糖控制不满意、出血糖控制不满意、出现新的并发症或原有并发症加重等，并与同时进现新的并发症或原有并发症加重等，并与同时进行随访所填写的随访表内容一致行随访所填写的随访表内容一致健康评价健康评价。。生活能力生活能力评估为评估为““轻度、中度依赖或不能自理轻度、中度依赖或不能自理””情感筛查情感筛查有异常结果有异常结果体格检查异常结果。体格检查异常结果。如血压高、超重如血压高、超重//肥胖、中肥胖、中心型肥胖以及查体异常等心型肥胖以及查体异常等辅助检查辅助检查发现有临床意义的异常结果发现有临床意义的异常结果填写异常情况填写异常情况，如辅助检查可填写具体检查项目，如辅助检查可填写具体检查项目““偏高、偏低、异常偏高、偏低、异常””等等异常结果需告知本人异常结果需告知本人，必要时，与临床医生沟通，必要时，与临床医生沟通确定确定健康指导。健康指导。包括纳入慢性病患者健康管理、建议复包括纳入慢性病患者健康管理、建议复查和建议转诊查和建议转诊既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理新发现的高血压、糖尿病患者需纳入慢性病管新发现的高血压、糖尿病患者需纳入慢性病管理理体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，因未确诊，不应纳入管理因未确诊，不应纳入管理体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊考虑建议复查或建议转诊危险因素控制。危险因素控制。主要针对超重肥胖（中心型肥胖）、主要针对超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建议不良生活方式等，提出控制建议BMIBMI≥≥2424，应指导，应指导““减体重减体重””，其，其““目标目标””是根据居是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值的目标值吸烟者需指导吸烟者需指导““戒烟戒烟””凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导““饮食饮食””凡是不能每天锻炼，应指导凡是不能每天锻炼，应指导““锻炼锻炼””不良饮酒应