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2019/8/171规范处方点评促进合理用药临床药学室李琼2019/8/172目录1.解读《医院处方点评管理规范（试行）》2.不合理处方点评2019/8/173医院处方点评管理规范（试行）(卫医管发〔2010〕28号)2019/8/174医院处方点评管理规范（试行）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部部属（管）医院：为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我部组织制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。现印发给你们，请参照执行。二〇一〇年二月十日2019/8/175第一章总则第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。第二条处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范或者事先制定的规定和标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现实际存在或者潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。2019/8/176第一章总则第三条处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分。各级医院应当按照本规定，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规定执行第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，确切落实药师对医师处方审核和发药核对与用药交待规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实考核和持续改进措施。2019/8/177第二章组织管理第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。第六条医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。2019/8/178第二章组织管理第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件：（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；（二）具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。2019/8/179第三章处方点评的实施第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2019/8/1710第三章处方点评的实施第十条医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。2019/8/1711第三章处方点评的实施第十一条三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。2019/8/1712第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。第三章处方点评的实施2019/8/1713第三章处方点评的实施第十四条有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。2019/8/1714第四章处方点评的结果第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。2019/8/1715第四章处方点评的结果第十七条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；2019/8/1716第四章处方点评的结果不规范处方：（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；2019/8/1717不规范处方：（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；第四章处方点评的结果2019/8/1718不规范处方：（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第四章处方点评的结果2019/8/1719第四章、处方点评结果第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。2019/8/1720第四章、处方点评结果第十九条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。2019/8/1721第五章点评结果的应用与持续改进第二十条医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。2019/8/1722第五章点评结果的应用与持续改进第二十一条医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。第二十二条各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。2019/8/1723第六章监督管理第二十三条医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。第二十四条各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。第二十五条卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。2019/8/1724第六章监督管理第二十六条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。第二十七条医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。2019/8/1725常见不合理处方2019/8/1726处方一患者：戴××，女，17岁，临床诊断：；Rp头孢地尼分散片100mg×9片Sig：100mgp.otid【点评】临床诊断不规范处方。“临床诊断”缺失。2019/8/1727处方二患者：莫××，男，5岁7月，临床诊断：包皮龟头有炎Rp呋喃西林溶液500ml:0.1×2瓶Sig：50ml外用tid【点评】临床诊断书写不规范。2019/8/1728处方三患者：柯××，男，12岁，临床诊断：体查Rp重组乙型肝炎疫苗10μg×1支Sig：10μgi.m【点评】临床诊断不规范。建议：预防性免疫治疗2019/8/1729患者：袁××，女，57岁，临床诊断：更年期综合征R：氟哌噻吨/美利曲辛片（黛力新）复方×14片Sig：1片p.o.bid【点评】用法不规范处方。氟哌噻吨/美利曲辛片应早晨及中午各1片。建议：在备注档注明早、中服用。处方四2019/8/1730患者：林××，女，52岁，临床诊断：经后Rp①盐酸左氧氟沙星片0.2g×12片Sig：0.2gp.obid②甲硝唑片0.2g×18片Sig：0.4gp.otid【点评】①临床诊断书写不规范；②无适应证使用抗菌药物。处方五2019/8/1731处方六患者：杨××，男，80岁，临床诊断：食管癌Rp康艾注射液20ml×7支Sig：康艾注射液20mlMDSiv.dripqd【点评】用法、用量不规范处方。按本品说明书应用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500ml稀释后缓慢静脉滴注。2019/8/1732处方七患者：蔡××，男，87岁，临床诊断：冠心病Rp①泰嘉片25mg×14片Sig：50mgp.oqd②拜阿司匹林片50mg×14片Sig：0.1gp.oqd【点评】未使用药品规范名称开具处方。泰嘉片的通用名为硫酸氢氯吡格雷片；拜阿司匹林片的通用名为阿司匹林肠溶片。2019/8/1733患者：温××，男，2月，临床诊断：肺炎Rp①0.9%氯化钠注射液100ml注射用头孢美唑0.35g×1Sig：MDSivdripqd②10%葡萄糖注射液30ml地塞米松磷酸钠注射液1mg氨茶碱注射液0.01g×1Sig：MDSivdripqd③富马酸酮替芬片1mg×1片Sig：0.33mgp.oqn【点评】属不规范处方。单张处方超过五种药品。处方八2019/8/1734患者：韦××，女，53岁，临床诊断：甲亢Rp①丙硫氧嘧啶片50mg×100片Sig：50mgp.otid②维生素B4片10mg×200片Sig：20mgp.otid【点评】属不规范处方。门诊处方超过7日用量，未注明理由。处方九2019/8/1735抗菌药物分级管理分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。非限制使用级：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用级：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或