搜索
无肝素透析的技术与护理李晓艳2018.1.252020/2/15简介•血液透析是一个体外循环的过程，血液与管路和透析器接触时可激发机体的凝血系统，一般均需要使用抗凝剂，目的是防止血栓的形成，以免导致透析器和管路阻塞。充分抗凝时透析治疗顺利的基本保证。但在高危出血或禁忌使用抗凝剂的患者中，需要采用无抗凝剂透析，也称无肝素透析。这样可以减少或避免病人的出血现象，使病人达到最佳治疗效果。无肝素透析的适应症•一、活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、消化道出血、围手术期、大面积创伤、创伤性检查等。•二：应用肝素有禁忌症者：如肝素过敏，肝素引起血小板减少症、血友病、紫癜、严重肝功能不全等。•三、凝血系统疾病、血小板减少等。•四、其他常用无肝素治疗病人凝血情况护理评估•对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。•手术后无肝素治疗患者，病人凝血功能絮乱，伤口渗血，自体应激性凝血，血纤维蛋白水平和凝血因子活动性升高，同时纤溶性亢进易造成病人凝血功能絮乱。常用无肝素治疗病人凝血情况护理评估•有些病人常常是高凝状态与出血风险同时存在，给无肝素治疗顺利进行带来困难，尤其是高凝状态无肝素治疗易发生凝血。•严重贫血及凝血机制异常：如凝血时间延长血小板低的患者不易凝血，可根据医嘱使用绝对无肝素治疗，不适用肝素盐水预冲。体外循环凝血的原因•1、不按流程操作的无肝素透析•2、血管通路位置不佳，引起管路过渡再循环血流量不足,致使机器报警而频繁中断血流。•3、快速输注浓缩红血球、血浆和脂肪乳等.•4、超滤率过大.•5、病人高凝，无肝素冲管间隔的时间长•6、透析器或血路管预冲时排气不彻底•7、体外循环进入空气后栓塞处理不当•8、透析过程中频繁的血泵的停止治疗前的准备•病人签署之情同意书，告知无肝素治疗的风险。•医嘱人员阅读病历，了解病人原发病及出凝血机制等情况，•护士向患者做好解释工作，取得病人的配合。•治疗之中减少病人活动，确保透析管路畅通无阻。•对于躁动不合作的患者，上机前给予适当的约束。•无肝素治疗期间间断需用盐水冲洗透析器及管路，会影响病人的脱水量，及时与医生沟通，并征求医生意见，治疗前的准备•选择生物相容性好的合成膜，最好选用湿膜透析器。•相对无肝素：预冲管路及透析器后，用25mg（0.5ml）肝素加入250ml0.9%NS，充分循环15—20min再用生理盐水将管路中的肝素盐水冲走。注意：在建立体外循环前,必须将预冲的肝素盐水全部排走，若患者存在肝素相关的血小板减少则不用肝素预充。•绝对无肝素：不加任何抗凝剂预冲管路，只用生理盐水预冲透析器及管路，或没有湿膜透析器时，可直接用250ml0.9%NS循管20min。•透析器和血路管要充分排气。参数设置温度设置为36.5℃—37℃，防止温度过低发生凝血，过高发生溶血。钠浓度设置：无肝素治疗过程盐水冲洗管路，导致体内钠浓度增高，谨慎高钠透析，应该根据患者以往生化指标评估判断，以免引起透后高钠。超滤率设置：透析中需要观察血压情况，超滤率不宜过大，以800ml/h为宜；以免造成透析器血路管堵塞，另一方面血液浓缩出现其他部位血栓形成的可能，特别是瘘管阻塞。对于水负荷过重的病人，可以延长透析时间，中间更换透析器。护理要点•保证足够的血流量是避免凝血的关键。选择有血流量充足的血管进行穿刺，在患者可耐受的情况下，血量最好能200~300ml/min。注意：脑出血等患者血流量不宜太快，调节在200—230ml/min,血液缓慢，可降低因血流动力学改变而加重脑出血，还可以防止因肌酐、尿素氮下降过快而出现脑水肿。护理要点避免出现透析中有抽吸现象。因为在血流量的抽吸中容易引起机器报警和停泵而增加凝血频率的发生。对于行为活动不能很好控制的患者加强专人护理，必要时给予约束带。避免由于血流量不足引起体外循环凝血、透析器阻塞而影响透析质量。短时间血流量不足，可用生理盐水填充，迅速调整穿刺部位，不能及时恢复体外循环，应立即回血，防止造成体外凝血，导致血液丢失。护理要点•用生理盐水冲洗的目的是观察透析器及管路有无凝血现象，定时生理盐水冲洗，避免空气进入减少透析器凝血发生，监测透析器中空纤维是否凝血。•透析中，根据病人情况，每30~60min，甚至90min'冲洗透析器，遵循密闭式盐水冲管，严禁空气进入，冲洗时泵速最好在100—130mL/min,如果过慢,达不到冲洗目的,过快容易有少量空气随着生理盐水进入透析器,加速凝血的发生。•每次盐水冲管时，密切透析动静脉壶内有无小凝血块，任何细小的血丝、小的凝血块、动静脉壶液面及小气泡都有可能导致凝血。凝血观察•冲洗应看到透析器一半以上变白，动静脉壶颜色变淡，如观察到冲洗时动静脉壶，尤其是静脉壶颜色无变化，应警惕有无血凝块形成，视情况减少透析时间。有轻度凝血时，应增加冲洗次数，加大冲洗量。如冲洗时发现透析器凝血严重，可中途更换透析器或终止透析。•对于高凝、不合作、血流量不好的病人，要增加生理盐水冲管的次数凝血观察•观察静脉压及跨膜压变化细心观察体外循环管路的颜色。①管路血液较原来颜色加深。②透析器出现黑色线条。③滴壶和静脉壶空气扑捉器有泡沫。④动静脉壶出现凝血块等情况。提示体外循环可能出现凝血，应及时冲洗管路，并观透析器及管路凝血状况的严重程度，若透析器凝血严重应及时更换，防止通路停滞时间长导致凝血。机器监测•TMP较前高，透析器动脉端可能有凝血，此时静脉压可能会降低。•TMP较前低：可能是静脉管路凝血，但静脉测压管堵塞，不能正常监测静脉压，导致静脉压低，跨膜压低。•动、静脉壶凝血，血流不好时，静脉压和TMP均可能没有变化。•静脉压高，循环血路有凝血。•应及时冲洗管路，并观察透析器及管路凝血状况的严重程度。•若发现有较大的血凝块或有堵塞现象时，先不引血，报告医生，按医嘱更换透析器及管路，继续透析治疗（注意保持血管通路的通畅），或遵医嘱结束治疗，向病人及家属做好解释工作。七、凝血状况的观察•透析过程中避免输血制品、脂肪乳等，以防加重凝血危险，如果病情需要，可适当延长治疗时间，滴速要慢。输入前后均要用生理盐水冲管。•注：0无凝血或数条纤维凝血；•+部分凝血或成束纤维凝血；•++严重凝血或半数以上纤维凝血；•+++透析压明显增高，需更换透析器，以防完全凝血无法回血而浪费患者血液。护理要点•熟悉机器的性能，避免因人为因素造成的停泵，运转中机器的报警停泵，能尽快找出原因，排除故障。我们要尽量减少透析机报警，通用的方法有：①提高穿刺技术，保证稳定充足有效的血流。②保证ab液及透析用水供应充足。③不在透析管路上补液，包括非血液制品。④神志不清及躁动不安的患者要固定好穿刺侧肢体，避免因血流不足起血泵停转，以致凝血。•透析中肢体的穿刺部位肿胀需要重新穿刺等状况，都需要及时熟练的技术尽快顺利恢复体外循环。•透析结束回血应采取连续不停泵回血方式。杜绝因停泵而加重凝血。谢谢！