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2020/2/231第十二章人格障碍病人的护理（NursingManagementforPatientswithPersonalityDisorders）2020/2/232第一节概述人格（Personality）是由气质（脾气）和性格两个方面构成的，具体体现在对人对事的态度、信仰、欲望、价值观和行为方式等方面。人格障碍（PersonalityDisorder）是指人格的结构和人格特征明显偏离正常，病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。2020/2/233人格障碍的特征1．对外来压力不能适应和应变人格障碍病人不能正确地认识和处理生活中的压力，他们常或是焦虑、紧张，或是恐惧、忧虑，或是固执、强行。2．在工作和爱情方面无能由于人格障碍病人对人对事在观念上的与众不同，以及行为上的古怪孤僻，他们很难与其他人建立持久的真正感情，最终在爱情和工作等方面始终存在着很大的障碍。2020/2/234人格障碍的特征3．易与他人发生争吵在不稳定的人际交往中，人格障碍病人总有敌对和剧变的特征，他们缺乏客观地看待自己的能力，常惹人讨厌，招人烦感。4．能在感情方面攫住他人人格障碍病人身上有一种奇特的能力，他们为了某种目的，可以消除与别人的界线，在短时间内与别人建立难以置信的感情关系。2020/2/235分类根据《中国精神疾病分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）和《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)，将人格障碍分为如下类型人格障碍分类表CCMD-3DSM-IV偏执性人格障碍偏执型人格障碍分裂样人格障碍分裂样人格障碍反社会性人格障碍分裂型人格障碍冲动性人格障碍(攻击性人格障碍)反社会型人格障碍表演性(癔症性)人格障碍边缘型人格障碍强迫性人格障碍表演型人格障碍焦虑性人格障碍自恋型人格障碍依赖性人格障碍回避型人格障碍其他或待分类的人格障碍依赖型人格障碍强迫型人格障碍人格障碍，未注明2020/2/236流动病学特点人格障碍在人群中有较高的患病率，约2%～15%，与其他精神疾病伴发或共患的机会更高，约10%～20%。2020/2/237病因与发病机制（一）心理因素在儿童早期发育阶段，如果遭受严重的挫折和创伤，定会对儿童的心理发育有严重的影响，从而导致成人人格障碍。1．缺乏应有的爱儿童在爱、安全感、理解、尊重、成功等基本要求方面长期得不到满足，不能像其他个体一样拥有与社会相协调的身份，久而久之，在情感上变得冷漠并与他人保持较远的距离，不能将自己的情感溶于他人的心境，逐渐导致性格偏差，形成人格障碍。2．教育方式不当父母亲过分溺爱孩子，或父母及学校老师教育方法期望过高，易使孩子形成人格扭曲。2020/2/238病因与发病机制（二）家庭和社会因素能引起人格障碍的家庭和社会因素包括家庭成员关系紧张，家庭成员酗酒、脾气暴躁，缺乏正常的教养，社会下层的失业，受偷盗、抢劫、卖淫、流氓活动、酗酒、吸毒以及不健康娱乐媒体节目的误导及影响等。2020/2/239病因与发病机制（三）生物学因素1．遗传因素经研究表明，人格障碍的发生率与血缘关系有关，血缘关系越近发生率越高。2．脑病理分析对人格障碍者脑电图检查发现，40%~50%病人脑电图呈现类似儿童脑电图波型的散在慢波活动形式，提示有大脑发育不成熟。2020/2/2310治疗原则对人格障碍的病人的治疗原则是以心理治疗和纠正行为为主，必要时配合药物治疗。2020/2/2311治疗措施心理疗法帮助其认识人格上的缺陷，逐渐纠正不正常的行为模式。药物疗法药物不能治疗人格障碍本身，但能有效地控制病人的某些症状，便于更好的进行心理治疗。2020/2/2312第二节常见人格障碍病人的护理明显影响社会秩序及日常生活的人格障碍主要有偏执性人格障碍、反社会性人格障碍和边缘型人格障碍等。一、偏执性人格障碍病人的护理二、反社会性人格障碍病人的护理三、边缘型人格障碍病人的护理2020/2/2313偏执性人格障碍病人的护理【病例】刘某，男，18岁，高中生。在家长的坚持下被送入医院。刘某刚升入高中时，前半学期由于同学间互不认识，由老师指定他暂任班长。半学期后由于与同学关系不和，被撤换班长之职。于是，刘某就疑心是某同学在老师那里搞他的鬼，嫉妒他的才干，认为自己受到了排挤和压制，对班长撤换一事耿耿于怀，认为同学与老师这样对他不公平，指责他们，埋怨他们，随后常与同学、老师为此发生冲突，曾经状告到校长那里，并要求恢复他的班长之职，否则要上告。大家都耐心细致地劝他，他总是不等别人把话说完就急于申辩，始终把大家对他的好言相劝理解为是恶意、敌意。这样无理取闹，与同学、老师的关系日益恶化，到高中毕业时，仍无根本性的变化，他不能从中吸取经验教训加以改正。后来被家长送到医院，经诊断为偏执性人格障碍。2020/2/2314概念偏执性人格障碍（ParanoidPersonalityDisorder）以极度的敏感和多疑为特点，男性多于女性。2020/2/2315护理评估1．健康史个人成长史：①在成长过程中（特别是幼年早期）是否遭受过重大精神创伤；②在幼年成长时期的家庭是否有教养不合理。家庭遗传史：家族是否有偏执性人格障碍病人或其他精神障碍者。个人生活史：病人的生活和工作是否压力过重。2020/2/2316护理评估2．生理心理状况偏执怀疑：病人谈话的方式及口气似乎很严谨，常流露出发泄和不满，甚至愤怒，表现出不信任，疑心重重。运用防卫机制：病人谈话中运用防卫机制，控制力很强，善于寻找别人的缺点和毛病，钻牛角尖。偏执行为：待人处事谨慎小心，行动鬼鬼祟祟。2020/2/2317护理评估3．社会状况家庭关系紧张：由于病人极度的敏感和猜疑，常怀疑配偶有不忠诚问题，故造成家庭关系紧张。人际关系状况：①人际关系不融洽，缺乏知心朋友；②自傲自大，过度自信，凌驾于他人之上，故常疏远人群。2020/2/2318护理诊断偏执多疑与缺乏信任感有关社会功能障碍与不能正确地自我评价和缺乏人际沟通技巧有关2020/2/2319护理目标1．护理诊断为“偏执多疑”的护理目标长期目标：①能实际评价生活情形;②增加与他人（特别是家人或朋友）互相信任。短期目标：①病人逐渐能接受护理人员及其他人员对他的接近和有利于身心健康的帮助;②陈述观点逐渐在实际、现实的范围内。2．护理诊断为“社会功能障碍”的护理目标长期目标：增加与他人相互作用，提高沟通技巧，并能与他人相处共事。短期目标：①病人能现实性地评价自我，说出影响社交活动的感觉;②能与其他合适的人一起从事一些日常活动。2020/2/2320护理措施护士的感觉与反应当接触病人感到有一定距离，缺乏感情，并且在病人感到高于一切的时候，护士会心烦意乱。建立治疗性信任关系建立满意的病护关系是消除病人多疑的第一步。如果护士能以关心爱护的方式把握住病人，那么在病人心目中护士便成为很重要的人物，通过与护士的交往，病人知道应该去信任他人。指导病人以一种自己和他人都满意的方式参与日常活动:护士应首先帮助病人找出并表达影响社交的因素和感受，然后再纠正受损的社交技术。2020/2/2321护理评价2020/2/2322反社会性人格障碍病人的护理【病例】李某，男，21岁，初中文化，未婚，无业，由公安机关送入医院。病人对自己被强制入院感到非常的气愤。护士通过了解他的生活经历得知其父亲是某大学知名教授，母亲是某公司业务骨干，两人因都忙于事业，从小将其寄养在乡下爷爷奶奶家中并在农村读完小学。李某从小受到溺爱，性格固执、顽皮，喜欢恶作剧。上学后，经常打架闹事，欺负小同学，辱骂老师。小学四、五年级时和集镇上的小流氓混在一起抽烟喝酒并一起小偷小摸，学习成绩低下。小学毕业后回省城上初中，因和父母没有感情，常和父母顶撞，多次和父母争吵后回爷爷奶奶家。初中一年级尚能坚持上课，初二时结交了一些无业游民，并多次到一所小学附近敲诈勒索小学生。初中毕业后到某中专学习，经常旷课，不参加考试，在学生宿舍里经常欺负农村来的同学。读中专一年后自动退学。最近一年沉溺于网吧，多次赖帐和网管老板发生冲突，打伤老板，被公安机关收容审查。病人临床检查未见明显异常。自述从小任性，受爷爷奶奶溺爱。上学后贪玩，成绩下降。否认与父母顶撞，说一生气就控制不住自己，事情过去就后悔了。2020/2/2323概念反社会性人格障碍（AntisocialPersonalityDisorder）的主要特征是对抗社会或有犯罪行为，男性多于女性。2020/2/2324护理评估1．健康史个人成长史：①在孩子生长发展过程中，是否在机体和精神方面缺乏关怀；②家庭和社会因素对反社会性人格障碍病人影响很大。家族遗传史：家庭成员是否有反社会性人格障碍或其他精神障碍。个人生活史：由于个性的形成是不成熟的，因而反社会性人格障碍者也体会不到成熟的乐趣，其生活的乐趣是低俗的。2020/2/2325护理评估2．生理心理状况躯体状况：由于反社会性人格障碍者常不能很好地调节压力，故此病人的心率常比正常人心率偏快。内心忧虑：反社会行为可以被认为是极度的忧虑和长期的压抑的防卫行为。缺乏内疚感：病人在犯罪后否认做错了什么。感情肤浅：反社会性人格障碍者在感情方面是肤浅的，双方往往由于感情的隔阂和缺乏交流而最终导致分手。犯罪行为：反社会性人格障碍者的行为是异常的、冲动的、违法的、不道德的。2020/2/2326护理评估3．社会状况学习工作无能：人际关系状况：反社会性人格障碍者与别人的关系往往是由于反社会性人格障碍者的一些不尽人情和不负责的行为而终止。缺乏责任心：缺乏责任心，不能照顾家庭和孩子，婚姻关系不能维持长久。2020/2/2327护理诊断1．有暴力行为的危险：对他人与不能控制冲动、充满敌意和情感不成熟有关2．个人应对无效与急切满足眼前的欲望或心愿、自私和操纵行为有关2020/2/2328护理目标1．护理诊断为：“有暴力行为的危险：对他人”的护理目标长期目标：①病人能主动避免刺激潜在的进攻的意识和行为;②病人的进攻意识有所转变，行为也能让人接受（规定日期）;③病人控制冲动的意识有所增强。短期目标：①病人能意识到两种能触发进攻行为的情景；②病人能用语言表达愤怒和受挫感，而不用进攻行为；③病人能主动调节自己的行为以减轻受挫及愤怒的情感（规定日期）。2020/2/2329护理目标2．护理诊断为：“个人应对无效”的护理目标长期目标：①病人能遵纪守法；②病人能与他人或群体建立健康的往来。短期目标：①在护理人员的帮助下，病人能承认自己的操纵行为；②病人能用语言表达对操纵行为的认识；③病人能找出至少一种以上适当的方法来满足自己的需要，而不是采取操纵行为。2020/2/2330护理措施1．护士的感觉与反应护士应始终调整心态，尽管病人的行为是不可接受的，但护士应使病人感到自己始终是在接受和护理他们。2．针对操纵的护理针对病人操纵行为的护理措施是建立明确、现实的限制，约束他们的异常行为。①建立现实可行的限制；②使病人意识到限制的必要性，清楚、温和、坚定地告诉病人不限制的后果；③限制应由全体工作人员共同建立，应由全体工作人员始终一致地执行。2020/2/2331护理措施3．针对冲动的护理护理人员要帮助病人探究诱发冲动的因素，讨论这些行为给自己及他人带来的危害及痛苦，或用其他的方式代替冲动。4．针对进攻的护理护理人员首先应与病人一起，找出诱发进攻的因素，即察觉坏的兆头，鼓励病人用语言表达感受，发泄受挫感，而非采用进攻行为。2020/2/2332护理措施5．针对分离的护理护理人员应帮助病人与他人建立互相信任的关系，认识到交流的意义，提高交流技能，从而增强自信心。纠正行为异常也可采用如下方法：①群体疗法：靠群体的作用引导病人改正异常行为；②塑造榜样：为病人创造学习的榜样；③行为限制，用奖惩的方法纠正病人行为；④家庭治疗：将家庭作为一个护理单位。2020/2/2333护理评价2020/2/2334边缘型人格障碍病人的护理【病例】王某，女，23岁，半夜扬言