事故调查处理案例分析

1事故调查处理案例分析考试大纲要求：1．掌握事故的调查、处理方法和技术；2．掌握事故预防措施的制定。事故调查处理案例分析背景知识第一节事故调查第二节事故处理第三节防治措施第一节事故调查一、事故调查应遵循的原则二、事故调查工作职责划分三、事故调查组的组成四、事故调查组的职责及权利五、事故调查组成员的行为规范六、事故调查常用工作方式和调查方法七、事故调查时限和报告的主要内容一、事故调查应遵循的原则根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条规定，事故调查工作必须坚持一下原则：（一）实事求是的原则一是必须全面、彻底查清生产事故的原因。二是在认定事故性质、分析事故责任时一定要从实际出发，要在查明原因基础上，根据实际情况明确事故责任。三是按照法律、法规和国家有关规定对事故责任人提出处理意见。四是总结教训准确全面，楼市整改措施坚决彻底。（二）尊重科学的原则一是有科学的态度，不主观臆想、不轻易下结论，防止个人意识主导，杜绝心里偏好，努力做到客观、公正。二是要特别注意发挥专家和技术人员的作用，把对事故原因的查明、事故责任的分析、认定建立在科学的基础上。二、事故调查工作职责划分我国生产安全事故调查工作实行“政府统一领导、分级负责”的原则，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及相关规定，生产安全事故调查工作的职责分工大致如下：2（一）特别重大事故的调查特别重大事故：由国务院或者国务院授权的部门组织事故调查组进行调查。调查组组长：国务院领导或者有关部门负责同志。调查组成立：一般由国务院批准。（二）重大事故以下等级事故的调查1、普通事故的调查一般事故分别由发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。调查组：各级政府可直接成立或委托授权有关部门。注意：未发生人员伤亡的事故，县级政府可以委托事故发生单位调查组进行。2、煤矿事故的调查：煤矿发生重大事故：由省级煤矿安全监查机构组织事故调查组进行调查，省级政府及其有关部门参加调查。煤矿发生较大、一般事故：由负责监察发生地煤矿安全监察分局组织事故调查组进行调查，有关地方政府和有关部门参加调查。3、铁路交通事故调查：重大事故：由国务院铁路主管部门组织事故调查组进行调查。较大、一般事故：由事故发生地铁路管理机构组织事故组进行调查。必要时，上级主管部门有权组织调查。事故组组成：人民政府、公安机关、安全生产监督管理部门、监察机关等，邀请人民检察院参加。4、跨行政区域发生的事故的调查特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。（三）上级政府可以调查下级政府负责调查的事故必要时，出现下例情况之一：(1)事故性质恶劣、社会影响较大的；(2)同一地区发生地不重视安全生产工作、不能真正吸取事故教训的；(3)社会和群众对下级政府调查的事故反响十分强烈的；(4)事故调查难以做到客观、公正的。（四）因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化的事故的调查3自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7天内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定：应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。事故调查组的组成三、事故调查组的组成（一）事故调查组的组成遵循精简、效能的原则，事故调查组的组成部门：人民政府安全生产监督管理部门负有安全生监督管理职责的有关部门监察部门公安部门工会并邀请人民检察院派员参加。事故调查还可以邀请有关专家参与调查（二）事故调查组成员的基本条件(1)具有事故调查所需要的知识和专长。(2)与所发生事故没有直接利害关系。直接利害关系：指调查组成员与事故单位、负责人、主管人员、有关责任人员没有直接利害关系。（三）事故调查组组长的产生事故调查组组长：由负责事故调查的人民政府指定，也可以由授权组织事故调查组的有关部门指定。事故调查组副组长：一般情况下应当是有关地方政府或者有关部门的负责人，在调查组成员中产生，根据事故级别可设1～3人。一般事故等级，只设调查组组长，不设副组长。（四）关于事故调查组应当明确的几个问题1.事故调查组的组成必须依照《生产安全事故报和调查处理条例》的规定组成；2.事故调查组成员履行事故调查的行为是职务行为，代表其所属部门、单位进行事故调查；3.事故调查组成员都要接受事故调查组的领导。4.事故调查组聘请的参与事故调查的专家，也是调查组成员。四、事故调查组的职责及权利（一）事故调查组的职责（9点）1、查明事故发生的经过(1)事故的具体时间、地点；(2)事故发生前，事故发生单位生产作业情况；4(3)事故现场状况及事故事故现场保护情况；(4)事故发生后采取的应急处理措施情况；(5)事故报告经过；(6)事故抢救情况；(7)事故善后处理情况；(8)其他与事故发生经过有关的情况。2、查明事故发生的原因(1)事故发生的直接原因；(2)事故发生的间接原因；(3)事故发生的其他原因。3、查明人员伤亡情况(1)事故发生前，事故发生单位生产作业人员分布情况；(2)事故发生时人员涉险情况；(3)事故当场人员死亡及人员失踪情况；(4)事故抢救过程中人员伤亡情况；(5)最终伤亡情况；(6)其他与事故发生有关的人员死亡情况。查明事故的直接经济损失4、查明事故的直接经济损失(1)人员死亡后所支出的费用，如：医疗费用、丧葬及抚恤费用及救济费用；(2)事故善后处理费用，如：事故处理的事务性费用、现场抢救费用、现场清理费用、事故罚款和赔偿费用等；(3)事故造成的财产损失费用，如：固定资产损失价值、流动资产损失价值等；5、认定事故的性质和事故责任通过事故调查分析，对事故的性质要有明确的结论。对认定为责任事故的，要按责任大小和承担责任的不同分别认定下列责任：(1)直接责任者，即其行为与事故发生有直接责任的人员，如违章人员；(2)主要责任者，即对事故发生负有主要责任的人员，如违章指挥；(3)领导责任者，即对事故发生负有领导责任的人员。6、提出对事故责任者的处理建议通过事故调查分析在认定事故的性质和事故责任的基础上，提出对事故责任者的处理建议，对事故责任者的处理建议一般包括以下内容：(1)对事故责任者的行政处分、纪律处分建议；(2)对事故责任者的行政处罚建议；(3)对事故责任者追究刑事责任的建议；(4)对事故责任者追究民事责任的建议。7、总结事故教训认真总结教训，针对安全生产管理、安全投入、安全条件等方面存在的不足和漏洞，查找事故根源：(1)事故发生单位应该吸取的教训；(2)事故发生单位主要负责人应该吸取的教训；(3)事故发生单位有关主管人员和有关职能部门应该吸取的教训；(4)从业人员应吸取的教训；(5)政府及其有关主管部门应该吸取的教训；5(6)相关生产经营单位应该吸取的教训。(7)社会公众应该吸取的教训8、提出事故防范措施和整改意见在事故调查分析的基础之上，针对事故发生单位和政府监管工作中存在的问题，提出事故防范措施和整改建议。9、提交事故调查报告在事故调查组全面完成事故调查任务的前提下，提出事故调查报告。该调查报告必须经事故调查组全体成员讨论通过并签名。（二）事故调查组的职权1、有权向有关单位和个人有关情况。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，及时提供有关情况。2、有权获得相关文件、资料。事故调查组根据事故调查工作的需要，有权项事故单位和相关部门、单位和个人调阅、复印相关文件、资料，有关单位和个人必须即使、如实提供，不得拒绝。3、事故调查组在事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当技术将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。事故调查组成员的行为规范五、事故调查组成员的行为规范《生产事故调查和报告处理条例》第二十八对事故调查组成员的行为规范做了明确规定：1、要讲诚信，公正调查，全面了解和调查，不得偏听、偏信、影响调查。2、要恪尽职守，兢兢业业，履行职责，发挥专长，按时高质量完成调查任务。3、要守纪、保密。遵守纪律，服从领导，廉洁自律，认真负责，协调行动，听从指挥，同时严格保守事故调查中的秘密。4、不得擅自发布有关事故的信心。事故信息发布工作应当由事故调查组统一安排，未经事故调查组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。六、事故调查常用工作方式和调查方法（一）事故调查的常用工作方法一般在调查组中设置若干工作小组，每个工作小组负责某一方面的具体调查工作，通常分设综合组、技术组、管理组等。分工大致如下：1、综合组：主要负责资料收集和保管、信息报送、协调内务、对外联络、宣传报道、协助善后工作，写出事故报告；2、技术分析组：主要负责现场勘察收集现场资料和物证，对现场技术状况进行分析，为事故抢救工作提供决策支持，并对事故技术原因进行分析，认定事故性质，写出技术调查报告；3、管理调查组：主要负责调查生产经营单位和相关部门在安全生产管理、安全培训和政府监管监察等方面存在的问题，并负责提出对责任人的处理建议，写出管理组调查报告。（二）事故调查常用的工作方法事故调查中，关键是要重证据，重第一手资料。1、事故调查的取证(1)现场处理6(2)物证收集(3)事故实事材料的收集(4)证人材料收集(5)现场摄影和绘图2、技术鉴定事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。事故发生不仅涉及认得操作行为，管理行为等，而且还会涉及生产作业环境的安全状态和设备、设施的安全状态，在事故调查中进行技术鉴定往往是确定事故发生的直接原因的有效途径和技术支持。3、事故调查常用的技术方法常用的有：故障树分析方法故障类型和影响分析方法变更分析方法——此方法的重点在于变更。介绍如下：为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规定相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种方法应当遵循一下步骤：这种方法应当遵循一下步骤如下：(1)确定问题，即发生了什么。(2)相关标准，规范的确立。(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更程度如何。(4)影响变更的因素具体变化的描述和不影响变更的因素描述。(5)辨明变更的特点、特征及具体情况。(6)对发生变更的可能原因做一详细的列表。(7)从中选择最可能的变更原因。(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。4、事故分析对一起事故的分析通常有两个层次，即：直接原因——直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两种共同作用的结果。间接原因——间接原因可以追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境因素。分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在事故原因分析是通常要明确一下内容：①在事故发生之前存在什么样的征兆。②不正常的状态是在哪儿发生的。③在什么时候首先注意到不正常的状态。7④不正常状态是如何发生的。⑤事故为什么会发生。⑥事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）。⑦分析可选择的事件发生顺序。(1)事故原因分析的基本步骤。《企业职工伤亡事故调查分析细则》中给出了分析事故原因的步骤。1)整理和阅读调查资料2)分析下列内容：受伤部位、性质，起因、致伤物，伤害方式，不安全状态、行为。3)确定事故的直接原因4)确定事故的间接原因5)确定事故责任者(2)直接原因分析机械、物质或环境的不安全状态。见《企业职工伤亡事故分类》附录A中的A.6不安全状态；1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2）设备、设施、工具、附件有缺陷；3)个人防护用品用具（防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等）缺少或有缺陷；4)生产（施工）场地环境不良等。人的不安全行为，见《企业职工伤亡事故分类》附录A