置换液及枸橼酸的应用 2-27重症

血液滤过置换基础液与抗凝血用枸橼酸钠溶液产品介绍成都青山利康药业有限公司（隶属科伦集团）自我介绍张务庆科伦药业新药部大区经理电话：[phone]E-mail:[e-mail]主要内容1置换液的基本信息与应用2抗凝血用枸橼酸钠溶液的基本信息与应用血液滤过置换基础液4000ml主要内容1.置换液的基本概念2.置换液的配方选择3.国内置换液现状4.商品化含钙置换液的应用置换液的基本概念置换液的概念：就是血液净化时，经滤器前或滤器后输入的液体，以替代出血液内有毒物质的超滤液，保证体内各种物质在正常范围内。是连续血液净化专用药物，用于血液滤过治疗时置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能。CBP治疗中透析液和置换液的配置及要求相同，可以统一由置换液代替。置换液的基本概念血液净化的概念：血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称；血液净化包括RRT、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等；RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）；单次治疗持续时间24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)；摘自《ICU中血液净化的应用指南》置换液的基本概念置换液的配置原则：无致热原；电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方。摘自《ICU中血液净化的应用指南》置换液的基本概念置换液（成分）浓度的要求：血浆浓度正常的Na+、CL-、糖，应接近生理浓度；血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙应高于生理浓度；血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度；CRRT过程中根据血电解质变化，及时更改配方，维持患者血液中的水分,电解质,酸碱平衡及其他溶质的平衡。置换液的配方选择置换液的配方选择：HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。可直接或间接提供HCO3-的常用配方有：碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。推荐意见：重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。【B级】摘自《ICU中血液净化的应用指南》2012年KDIGO-AKI指南推荐碳酸氢盐的商品化置换液应作为CRRT治疗液体的首选。置换液的配方选择置换液的配方选择碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18][Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。摘自《ICU中血液净化的应用指南》置换液的配方选择乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20][Ⅲ级证据]。摘自《ICU中血液净化的应用指南》置换液的配方选择置换液的无菌要求：因与血液直接接触--细菌学（内毒素）质量要求；置换液的无菌包括：液体生产过程的无菌、置换液配制过程的无菌；商品化的含钙置换液其细菌学质量符合国标；CRRT治疗过程中使用自配置换液时，若出现发热、寒颤等不良反应，可能是被细菌感染，当立即更换置换液，对剩余置换液进行封存和细菌学检查。摘自《临床输液药品的生产标准》国内置换液的现状1商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸盐两种。有国药准字号批文。2血液透析滤过机在线生产的online置换液。无国药准字号批文。3医院制剂室配置或临床科室营养袋自配。无国药准字号批文。商品化含钙置换液Online置换液手工配置置换液生产方式由生产线统一加工配置，并做无菌消毒处理由血液透析滤过机在线生产并装袋由手工将各种溶质成分配置在三升袋中细菌学质量优较优影响因素较多保存时间12-24月24h内12h内溶质的稳定性优优影响因素较多酸碱电解质调节方便不易调节方便个体化配置较易较难容易商品化置换液与手工置换液的比较卫计委2013年指出CRRT需使用商品化的置换液商品化含钙置换液本品通用名：血液滤过置换基础液剂型：注射剂主要成分：无水葡萄糖、氯化钠、六水合氯化镁、二水合氯化钙规格：4000ml/袋；4袋/件生产单位：成都青山利康药业有限公司批号：国药准字H20080452专利号：ZL200610020548.8本品是国内目前唯一获得批准生产的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液血液滤过置换基础液4000ml血液滤过置换基础液的主要成分：本品为酸性，4L配合250ml的5%碳酸氢钠的PH值是7.40。并根据需要加入10%KCl至4.5mmol/L时，本品的渗透压约280m0sm/L。CRRT治疗中的置换液的配方液体A•液体4L/袋•Na113mmol/L•Cl118mmol/L•Ca1.6mmol/L•Mg0.98mmol/L•Glu10.6mmol/L液体B•液体250ml/瓶•Na59.5mmol/L•HCO3-59.5mmol/L混合后•PH7.40•Na141mmol/L•Cl110mmol/L•Ca1.5mmol/L•Mg0.75mmol/L•Glu10.0mmol/L•HCO3-35mmol/L酸性（PH7.0~7.1）碱性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40商品化含钙置换液碳酸氢盐是商品化置换液的最佳选择碳酸氢盐置换液血液滤过置换基础液4000ml本品置换液的生产工艺：按照大容量注射剂的工艺进行生产；无菌：采取除菌过滤+热压灭菌工艺保证无菌;采用0.22μm高分子过滤器除菌过滤;115ºC热压灭菌30min(F08min);无热原：细菌内毒素0.1EU/ml(普通输液产品细菌内毒素0.5EU/ml)。血液滤过置换基础液4L的应用置换液的成分精细调整—钾：正常生理浓度（钾）：3.5~5.5mmol/L。高钾患者（K5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行加钾。为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品4000ml(即一包装袋）每加入10%氯化钾注射液1ml，钾离子浓度提高0.335mmol/L。血液滤过置换基础液4000ml的应用置换液的成分精细调整—钠：正常生理浓度（钠）：135~155mmol/L。本品配合5%碳酸氢钠250ml后钠离子终浓度为：141mmol/L。（两者不能直接混合使用）调整置换液中的钠浓度：每增减5%碳酸氢钠50ml后可改变置换液中钠浓度约6mmol/L。商品化含钙置换液的应用置换液的成分精细调整—钙：正常生理浓度（钙）：1.05~1.30mmol/L。本品置换液配合5%碳酸氢钠250ml后钙离子终浓度为：1.5mmol/L。使用本品置换液时一般不需补充离子钙。若血液净化前游离钙0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10-20ml。商品化含钙置换液的应用置换液的成分精细调整—碱基：正常生理浓度（碱基）：25~35mmol/L。本品置换液配合5%碳酸氢钠250ml后碳酸盐终浓度为：35mmol/L。5%碳酸氢钠250ml=10%NaCL70ml。5%碳酸氢钠50ml可改变置换液中钠浓度约6mmol/L，改变置换液中碱基浓度约7mmol/L。严重代谢性酸中毒时，可提高碱基浓度至35mmol/L以达到治疗目的。严重代谢性碱中毒时，可降低置换液碱基浓度+10%NaCl。加入量（ml）置换液溶质溶度改变（mmol/L)置换液终浓度（mmol/L)10%氯化钾1+0.3350.33510%氯化钾10+3.353.3510%氯化钾12+4.024.0210%氯化钠10+4.2145.310%氯化钠20+8.4149.510%氯化钠40+16.8157.9商品化含钙置换液中常见电解质调整商品化含钙置换液的应用用量：按照临床情况调整，一般用量为2-4L/小时，体重较大者或病情严重者须加大剂量。当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时，可“脉冲式”的在短时间内加大CRRT的治疗剂量，有助于患者内环境的早期稳定。商品化含钙置换液的应用用于低分子肝素抗凝时（普通肝素抗凝也适用）：治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换方式：前置换、后置换、前后置换血流量：200~300ml/min置换液量：1000~4000ml/h透析量：1000~3000ml/h低分子肝素用量：首剂1500U~4000U维持150~400U/h10%KCL用量：10~14ml/4L5%碳酸氢钠用量：125~375ml/h治疗时间：12h超滤量：个体化定制商品化含钙置换液的应用用于4%枸橼酸钠抗凝时：血流量：130~180ml/min置换液量：2000~4000ml/h4%枸橼酸用量：130~220ml/h10%KCL用量：10~14ml/4L5%碳酸氢钠用量：0~350ml/h治疗时间：12h超滤量：个体化定制治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换方式：前置换、后置换、前后置换透析量：1000~3000ml/hCRRT抗凝的选择-策略1全身抗凝2局部抗凝3无抗凝剂CRRT-全身抗凝肝素抗凝优势可以监测（APTT）可以拮抗（鱼精蛋白）劣势存在HIT（肝素相关性血小板减少症）发生风险低分子肝素抗凝优势•比较安全劣势：•监测相对困难（Xa因子）•无明确的拮抗剂CRRT-无抗凝无奈的选择需关注的几个问题液体平衡的把控滤器寿命的延长加大前稀释的量盐水冲洗滤器（冲进去的盐水要超滤出来）CRRT-局部抗凝枸橼酸局部抗凝机理体外：螯合钙离子后降低钙离子浓度体内：钙离子浓度正常监测与调节：滤器后钙离子浓度：离子钙0.2－0.5mmol/L调节方式：枸橼酸流速、血流速血钙浓度：离子钙1.0mmol/L调节方式：静脉泵钙速度4%抗凝血用枸橼酸钠溶液通用名称：输血用枸橼酸钠注射液英文名称：SodiumCitrateInjectionforTransfusion规格：200ml：8g抗凝血用枸橼酸钠溶液-应用局部抗凝主要内容1.枸橼酸钠抗凝原理2.抗凝血用枸橼酸钠溶液3.抗凝血用枸橼酸钠的应用（黄金组合）钙浓度与凝血关系枸橼酸的体内代谢原理枸橼酸钠在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根三羧酸循环有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg枸橼酸钠抗凝注意事项-小结●1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠；●10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%）；●血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min)；●补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙；●外周血游离钙反应安全性，滤器后游离钙反应有效性；●抗凝效果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸用量；●对PT/APTT并无影响，ACT可明显延长；●总钙/游离钙2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考。抗凝血用枸橼酸钠溶液的应用用于CRRT抗凝滤器管路凝血一直是CRRT停机的主要原因CRRT抗凝方式的选择CRRT抗凝的选择枸橼酸抗凝文献、指南首选普通肝素低分子肝素无抗凝剂枸橼酸对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选