妇科介入

介入微创治疗简介妇产科专题四川省医学科学院四川省人民医院李刚谢坪妇产科介入治疗•在医学影像学设备的指导下结合临床治疗学原理通过导管导丝等器材对妇科疾病进行的一系列微创治疗技术。•主要包括灌注，栓塞术，血管成形术。常用妇产介入技术•经皮血管穿刺插管术：Seldinger氏穿刺法•髂内动脉插管术•子宫动脉插管术•经皮（超）选择性动脉造影术•经导管动（静）脉药物灌注术•经导管动（静）脉栓塞术盆腔动脉的解剖子宫的血供•子宫的血管主要来源于3对血管:一对子宫动脉、一对卵巢动脉、一对阴部内动脉,而且三者之间还有较多的交通支,当然还有其他动脉参加对子宫的血供;在这3对动脉中子宫动脉是主要的供血动脉。卵巢的血供•卵巢的血供也分为3种类型:卵巢动脉为主型(40%),子宫动脉为主型(57%),还有约3%的患者卵巢的血供来源于子宫动脉。•因此在全子宫切除和次全子宫切除后,卵巢的血供将减少60%,术后时间越长对卵巢功能的影响越大。安全性研究•栓塞双侧子宫动脉不会造成子宫正常肌层的严重缺血，子宫可通过卵巢动脉、腹壁下动脉、骶正中动脉等六大交通支得到部分供血，足以维持正常子宫肌层的基本生理需要•通过从临床研究（手术时间、治疗效果）、病理学研究（介入治疗后子宫、卵巢、输卵管栓塞后的病理变化）、血管学研究（介入治疗后子宫侧支循环的建立情况）、生殖内分泌研究（介入治疗对患者卵巢内分泌功能及生育功能的影响）以及放射防护学研究说明，只要合理规范操作，恰当选择栓塞剂，避免误栓子宫动脉小分支，妇产科疾病应用介入治疗是安全有效的。主要栓塞剂特点及选择•根据栓塞目的、靶血管供血范围、侧支循环等情况综合考虑•妇产科介入用栓塞剂1.明胶海绵：中短效栓塞剂，其大小，是否高压消毒，栓塞量等影响血管再通时间2.聚乙烯醇（PVA)：理论上不可吸收，属中长效栓塞剂，有不同大小，吸水膨胀明显（可达10倍）3.各种微球：主要用于肿瘤外周性栓塞4.弹簧钢圈：永久中心性栓塞剂5.碘油：主要应用于子宫肌瘤栓塞6.氰基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate，NBCA：属组织胶，使用灵活，但准确控制难度大1.这个导管可以非常容易的进入同侧以及对侧髂内动脉。2.导管头端采用专利的Beacon®Tip不透X线材料，由此增强了X线下的可视性。3.有一个不透X线金属标记位于导管转弯部位，非常方便导管在髂动脉分叉处的操作。4.导管头端由5F渐变细为4F,利于插管。5.导管最大流量为12CC/SEC（1200PSI下）注意：撤出导管的时候应该注意防止导管打结，您只需将导管头端重新送回到对侧髂动脉，即可顺利撤出导管。介入治疗的基本操作方法①股动脉置管:取单侧股动脉穿刺,在腹股沟韧带中点下0.5cm处股动脉搏动最强点,以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁见动脉血喷出后,沿穿刺针置入短导丝并拔出穿刺针,沿短导丝置入血管扩张器和导管鞘,拔出短导丝及血管扩张器,完成股动脉置管。•②子宫动脉造影:将所选5F猪尾型导管置腹主动脉分叉上2cm处(相当于第1～2腰椎水平),连接高压注射器、注射造影剂,延迟1s摄取盆腔动脉DSA(数字减影血管造影)影像,显示盆腔血管情况;根据DSA影像学表现选择4～5FCOOK（库克）RUC子宫动脉导管或RS(脾管)或RH(肝管)或Cobra(眼镜蛇)导管,超选择插至子宫动脉•③子宫动脉栓塞术：根据子宫动脉粗细及病灶的分布情况,选择适量栓塞剂栓塞子宫动脉,栓塞结束后再行DSA造影,证实栓塞完全;同法栓塞另一侧子宫动脉。•髂内动脉栓塞术：在个别情况,若无法将导管插入子宫动脉时,可将导管插到髂内动脉前干子宫动脉开口的上方,造影证实后,用新鲜明胶海绵颗粒进行栓塞。•栓塞结束后拔出导管,局部加压包扎,穿刺侧下肢制动8h。•为减少妇产科手术术中出血而进行的术前栓塞•经保守治疗无效的各种类型产后出血如：宫缩乏力、胎盘部分植入及晚期产后出血等•妇科良性疾病：子宫肌瘤，子宫腺肌病，异位妊娠包括输卵管妊娠、宫颈妊娠等、难治性宫血、•妇科手术后出血、外伤出血、外伤形成的动静脉瘘出血等•妇科恶性肿瘤所致出血、放疗后并发出血、滋养叶细胞肿瘤化疗后止血•妇科恶性肿瘤的术前辅助化疗及术后复发的姑息治疗，常与置入药囊管合用•配合置入药囊管的血流重分布而栓塞髂内动脉后干•各种先天性盆腔血管畸形、动静脉瘘等动脉栓塞术主要适应征常见并发症穿刺部血肿：多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致。严密观察穿刺部位有无出血情况，预防止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动、穿刺处血凝块脱落引起的皮下血肿或大出血。密切观察穿刺点皮肤有无青紫，纱布有无侵湿，有无皮下血肿、甚至形成盆腔腹膜后大血肿。术后做好股动脉穿刺局部加压包扎，压迫器持续压迫股动脉穿刺处6～8小时，护士应密切观察穿刺点有无渗血及血肿形成，保持敷料干燥，预防感染。栓塞后综合症：①疼痛，是最常见的副作用，常在栓塞后1小时甚至栓塞中出现，持续6-12小时左右，长者可持续数天到数月。以下腹痛为主，少部分合并腰痛；若栓塞过程中出现严重的栓塞剂返流，则可能出现臀部及下肢的疼痛。一般术后6～8h下腹疼痛明显，但由于患者使用自控镇痛麻醉(PCA)，多能耐受；术后3～5d内表现为持续性或间断性的下腹痛，部分合并腰骶部酸胀痛、肛门坠胀感，患者有便意感。多因栓塞部位缺血、肌瘤变性肿胀、坏死及包膜牵拉引起。②发热，部分患者出现术后发热，多发生于术后5d内，一般不超过38℃，少数可达38℃～39℃，多在37.5℃。可由栓塞剂、坏死组织的吸收或感染引起，用一疗程抗生素后好转。③恶心呕吐。多发生于术后48h内。因栓塞后盆腔缺血性疼痛反射性引起迷走神经兴奋。④乏力、疲倦、厌食。多出现在术后数天，与坏死组织的吸收有关，可给中药调理。常见并发症严重的并发症发生率约1%，主要有•1.动脉破裂，髂内动脉许多小分支易被导管导丝损伤。•2.动脉痉挛，好发于使用激素替代疗法的患者。•3.误栓和异位栓塞：是动脉内栓塞治疗最严重的并发症。多见于行髂内动脉栓塞术时。a.栓塞剂选择不当；b.导管前端未能完全插入病变供血动脉；c.注入栓塞剂时用力过大而致栓塞剂的返流，引起非靶器官组织(如膀胱、直肠、输尿管)的栓塞、缺血、坏死，d.栓塞的靶动脉与其他器官有侧支循环可造成异位栓塞,如：栓塞剂通过动静脉短路进入静脉，而出现肺部栓塞。如果发生误栓或异位栓塞，应立即给予扩张血管、抗凝血、激素等药物，以减少组织梗死的范围和程度。•4.神经损伤与神经营养血管的堵塞和化疗药物的毒性有关，可造成损伤平面以下感觉和运动障碍。多见于髂内动脉栓塞术时。•5.皮肤损害多见于髂内动脉栓塞术时，髂内动脉的后去支同时被栓塞，臀部的肌肉及皮肤血供受阻，出现局部的红肿、硬结，尤其在骶尾关节处最易出现，子宫动脉栓塞时少见，但存在返流时也可出现。•6.不规则阴道出血。栓塞术后即可出现少量阴道出血，可能与栓塞子宫供血不足以维持内膜生长有关，患者术后均有少量阴道出血，随后间断性排出黄白色非脓性分泌物。预防感染。•7.栓塞后感染。与阴道流血和分泌物增多有关。多见于粘膜下子宫肌瘤坏死、液化、脱落并经阴道排出时；也见于栓塞前有感染灶未控制好，或感染灶隐匿未能在术前发现和治疗，术后促使感染的发生。•8.血栓形成。导管过粗、导管在血管内停留时间长，导管表面不光滑，使血管内膜受损造成血栓形成，动脉粥样硬化斑块被导管捅下也可形成。术后注意观察患者肢体温度、肤色、足背动脉搏动情况，如发现肢体冷、苍白、无脉或脉弱，表示可能为血栓形成。术后30分钟触摸足背动脉搏动1次，6小时后改为每小时一次至24小时。•9.子宫切除这是子宫动脉栓塞严重的并发症。多见于子宫肌瘤介入术后严重的并发症发生率约1%，主要有一、妇产科恶性肿瘤治疗二、子宫腺肌病、子宫肌瘤三、产后出血及其它出血性疾病四、异位妊娠及术前预防出血五、其它介入治疗的应用范围妇科恶性肿瘤•子宫颈癌的介入治疗最早仅应用于中晚期患者出血的止血,而后发现在止血的同时宫颈癌灶也出现明显的坏死、缩小。因此,现在更多的是将介入治疗应用于子宫颈癌的术前治疗中,可以有效地降低宫颈癌的分期,为后续治疗提供了空间。妇科恶性肿瘤：适应症1、盆腔各种恶性肿瘤术前辅助或诱导化疗2、IIb以上分期，不能手术彻底切除，局部灌注化疗后2期手术切除3、复发性肿瘤4、肿瘤合并大出血5、放疗前的辅助治疗绒癌栓塞化疗术绒癌栓塞化疗术化疗灌注＋PVA子宫动脉栓塞晚期子宫颈癌置入药囊管绒癌置入式药囊管化疗绒癌置入式药囊管化疗三个疗程化疗后复查造影恶性葡萄胎双置管灌注化疗恶性葡萄胎双置管灌注化疗一月后复查图像恶性葡萄胎双置管灌注化疗二月后图像，肿瘤血管基本消失子宫肌瘤和子宫腺肌症•子宫肌瘤保守治疗方法很多,介入治疗作为其中的一种具有重要的意义,其重要意义不在于增加了一种治疗方法,而在于该方法在治疗疾病的同时保留了子宫以及子宫的功能,而且更加微创,充分体现了治疗的个体化、人性化、微创化和舒适化,安全性更高。子宫肌瘤动脉栓塞治疗机制•栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤去血管化。由于正常的子宫肌层具有较完整的血管交通支，在很短的时间内即有血流通过其他交通支达到子宫组织，不会引起子宫大面积坏死。而肌瘤的内层血管是一个独立的新生血管网，没有储备的交通血管，血流无法通过交通支向肌瘤供血，使肌瘤处于持续的缺血缺氧，同时肌瘤细胞分裂活动相对活跃，对缺血缺氧的耐受力较差，导致平滑肌细胞变性坏死，瘤体萎缩，临床症状缓解或消失。子宫肌瘤和子宫腺肌症：适应症•保守治疗无效或复发者•不愿手术要求保留子宫及生育功能者•体弱或患严重内科疾病不能耐受外科手术者子宫肌瘤，超选择插管双侧子宫动脉造影显示瘤区肿瘤血管和肿瘤染色，经导管栓塞后，瘤区肿瘤血管和肿瘤染色消失。子宫肌瘤碘油栓塞子宫肌瘤，行子宫动脉栓塞后，再次造影示子宫动脉血供中断。子宫肌瘤栓塞前后栓前栓后3月产后出血•产后出血是分娩期严重的并发症，是令医生头痛、病人担心的病症。以往在保守治疗无效时，只好以切除子宫的代价来挽救患者的生命。病情危重时，甚至没有切除子宫的机会。有的患者虽然挽救了生命，但由于休克时间过长而留下了严重的并发症——席汉氏综合征。介入治疗的出现则完全改变了这种局面，可以简单、安全地解决此危症，并且无严重的并发症。因此，是值得临床医师推广和应用的治疗方法，由于其简单、安全、止血迅速彻底，在有条件的医院已经成为首选的治疗手段。•产后出血:产后出血介入治疗的效果是公认的,也是介入治疗技术在妇产科疾病治疗领域中获得认可的第1个疾病,成为产后出血治疗的首选。其重要意义一方面在于快速地达到止血的效果挽救了患者的生命;更重要的是为患者保留了子宫,保证患者的生存质量,因为产后出血的患者大部分年龄在20～30岁之间,保留子宫对其意义重大。产后出血动脉栓塞术治疗机制•闭塞了出血动脉，使其内动脉压明显降低，血流缓慢，有利于血栓形成。•栓塞出血动脉后，子宫平滑肌纤维缺血、缺氧而导致收缩加强，有利于止血。产后出血治疗方法及效果对比•1、保守治疗：应用宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞；软产道裂应及时修补裂伤；胎盘因素则根据情况采取剥离、清宫等；凝血功能障碍则在去除病因后，使用药物改善凝血机制。2、手术治疗：经保守治疗无效的难治性产后出血，可采用髂内动脉结扎术，必要时切除子宫。3、介入治疗：经保守治疗无效的难治性产后出血，根据情况采用髂内动脉栓塞术或子宫动脉栓塞术。以上三种方法比较，介入治疗具有适应症宽、创伤小、止血迅速彻底、并发症少、可保留子宫等优势，应作为产后出血保守治疗失败后的首选方法。产后大出血：适应症•1、产后2小时累积阴道失血量达到或超过400ml，或产时产后24小时失血量达到或超过500ml，即为产后出血•适应症：•1、产后大出血内科治疗无效者•2、出血量大危及生命，需紧急止血者•3、各种血液病、凝血功能障碍导致产后大出血产后出血动脉栓塞术产后出血动脉栓塞术双侧髂内动脉明胶海绵栓塞人流后出血动脉栓塞术人流后出血动脉栓塞术明胶海绵颗粒栓塞异位妊娠、前置胎盘、切口妊娠：适应症1、异位妊娠保守治疗无效者并希望保留生育功能者2、异位妊娠破裂大出血，需要