低镁血症

中南大学湘雅二医院儿童医学中心遗传性低镁血症中南大学湘雅二医院2012届研究生DATOU2013-12-12中南大学湘雅二医院儿童医学中心病史简介患儿女，7月8天因“反复抽搐6月余”于2013年11月22日入院。患儿于2013年5月9日（生后23天）首次发病，表现为睡眠中突发双眼凝视、牙关紧闭、双上肢强直，伴颜面部发绀，持续1分钟后自行缓解，后间隔2-3小时发作1次。至萍乡市芦溪县医院就诊，查血钙偏低（具体不详），予补钙治疗无好转，遂转萍乡市妇幼保健院，查血镁0.3mmol/l，余电解质正常，脑电图无异常，诊断为“低镁血症”，予补镁等对症支持治疗后病情好转出院。出院后患儿多次再发抽搐，约半月1次，发作持续时间最长达10余分钟，间隔时间达每小时1次，表现形式均同前，先后10余次至当地医院及省儿童医院就诊，血镁波动在0.1-0.3mmol/l之间，头颅MRI及视频脑电图未见异常，予补镁治疗后上述症状均可缓解。起病以来，精神反应可，混合喂养，无发热、昏迷，无呕吐、腹泻，二便正常。出生史无异常，生长发育正常，无相关家族史。中南大学湘雅二医院儿童医学中心体格检查T37.0℃，P122bpm，R30bpm，BP82/50mmHg，头围44cm，体重10Kg，身长67cm。发育正常，营养中等，精神反应可，后囟已闭，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰。心率122bpm，律齐，心音有力，无杂音。腹软，肝、脾肋下未扪及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阳性。中南大学湘雅二医院儿童医学中心低镁血症查因：1）甲状旁腺功能亢进症？2）原发性醛固酮增多症？3）遗传性低镁血症？入院诊断中南大学湘雅二医院儿童医学中心辅助检查血常规二便常规血生化血气分析内分泌尿生化实验室检查腹部B超肝胆脾胰及泌尿系未见异常头颅CT平扫双侧额叶、颞叶蛛网膜下腔增宽视频脑电图正常脑电图/脑地形图低血镁FEMg↑FT3↑,ALD↑代酸中南大学湘雅二医院儿童医学中心出院诊断遗传性低镁血症代谢性酸中毒嘱出院后口服补镁：10%MgSO410ml/d分2-3次口服中南大学湘雅二医院儿童医学中心低镁血症镁是细胞内主要的阳离子，为机体代谢的重要辅酶，影响神经肌肉的应激性，与心肌活动密切相关正常血清镁浓度：0.74-1.03mmol/l低镁血症：血清镁浓度＜0.74mmol/l严重低镁血症（＜0.5mmol/l）时出现症状1）神经肌肉兴奋性增加：如睡眠不安、惊跳、肌肉震颤、惊厥、手足搐搦、Babinski阳性、Chvostek征阳性、Trousseau征阳性等2）各种心律失常：以室速最常见中南大学湘雅二医院儿童医学中心肠道吸收VS肾脏排泄摄入不足吸收不良丢失过多继发性肾脏排镁过多原发性肾脏排镁过多——遗传性低镁血症低镁血症中南大学湘雅二医院儿童医学中心遗传性低镁血症家族性低镁血症合并高尿钙和肾钙质沉着常染色体显性遗传低镁血症并低尿钙家族性低镁血症继发低钙血症。常染色体显性遗传低钙血症。常染色体隐性遗传低镁血症。Bartter综合征（III型、Gitelman综合征）中南大学湘雅二医院儿童医学中心家族性低镁血症合并高尿钙和肾钙质沉着发病机制：3q27-q29的CLDN16或CLDN19基因突变Claudin16蛋白及Claudin19蛋白均为构成紧密连接的Claudin家族中的重要成员，在肾脏髓袢升支粗段及远曲小管表达，与紧密连接骨架蛋白ZO-1连接，增加肾小管上皮对镁的重吸收。上述两种蛋白还在眼部表达。临床表现：1.婴幼儿甚至新生儿期即可出现症状2.反复泌尿系感染、烦渴多饮、多尿、肾结石、肾脏功能进行性减退，严重低血镁时可有惊厥、搐搦；3.肾外表现：严重近视、角膜钙化、视野缺损等生化：低镁血症、高尿镁、高尿钙、PTH增高中南大学湘雅二医院儿童医学中心治疗：补充大量镁制剂不能延缓肾功能损伤的进展;必须同时采取支持治疗:补充足够液体量、有效治疗结石、控制细菌感染等；肾移植是唯一有效治疗办法。预后:很差!大部分确诊时已有慢性肾功能衰竭；75%确诊后10年内需行血透治疗；30%患者10-20岁即达终末期肾病阶段。家族性低镁血症合并高尿钙和肾钙质沉着中南大学湘雅二医院儿童医学中心常染色体显性遗传低镁血症并低尿钙发病机制：11q23的FXYD2基因突变FXYD2基因编码远曲小管基底外侧膜Na+/K+-ATP酶的γ亚单位，后者调节Na+/K+-ATP酶的活性，通过改变远曲小管上皮的Na+、K+成分及膜电位，影响Mg2+的重吸收。临床表现：儿童期至成年期起病；表现多轻微，只有严重的低镁血症者才出现手足搐搦和惊厥，成人表现为关节软骨钙化症。生化：低镁血症，伴或不伴尿钙排出减少。治疗与预后：补镁治疗有效，预后良好。中南大学湘雅二医院儿童医学中心家族性低镁血症继发低钙血症病理机制：9q22的TRPM6基因突变该基因编码瞬时受体电位阳离子通道6（TRPM6），在整个胃肠道和肾脏远曲小管均有表达，组成镁离子可通透性通道，参与镁离子的主动转运临床特点：通常在新生儿期及婴儿期即有惊厥症状，如肌肉痉挛或搐搦等，抗惊厥药物治疗无效生化:血镁、血钙极低，部分患者PTH降低治疗与预后：终生服用大剂量镁剂可缓解症状，使血钙、PTH正常，但血镁通常难达正常水平；若未及时诊治，将导致严重的精神发育迟滞中南大学湘雅二医院儿童医学中心常染色体隐性低镁血症病理机制：4号染色体的EGF基因突变该基因编码表皮生长因子前体（pro-ECF），在远曲小管管腔高表达、基底外侧膜低表达。具有活性的EGF可使管腔侧TRPM6蛋白活性增强、远曲小管镁重吸收增多。临床表现：儿童期即出现癫痫性惊厥，且精神运动发育迟滞，可出现肾钙质沉着、肾石症、肾功能损害。生化：低镁血症、尿钙排泄分数高。预后：预后不良，多到成年期智能中度发育迟缓。中南大学湘雅二医院儿童医学中心Bartter综合征原发性肾小管疾病；因各基因突变导致其编码的离子通道缺陷，使Na+、Cl-重吸收减少，进而通过下述机制，引起肾小管分泌K+增加。①远端小管和集合管内的液体流量增加，K+相对减少，小管上皮与管腔的浓度差增大，K+分泌增加；②远曲小管含Na+增加，管腔内负电荷增加，促进K+分泌；③水、NaCl丢失导致继发性醛固酮增加，也促进肾小管对K+分泌；以低钾、低氯、代谢性碱中毒、RAAS激活、血压正常或偏低为特点；部分可伴低镁血症、低钙血症，机制不详。中南大学湘雅二医院儿童医学中心Bartter综合征中南大学湘雅二医院儿童医学中心III型Bartter综合征（经典型Bartter综合征）临床特点：孕期有羊水增多和早产史；婴儿期和儿童期起病；除有多饮、多尿、呕吐、嗜盐、血容量减少等外，几乎均有肌肉无力和痉挛表现；预后多良好，部分患儿死于致死性的血容量不足。III型Cl-通道蛋白中南大学湘雅二医院儿童医学中心Gitelman综合征临床特点：部分患者终身无明显症状，起病晚，通常在成年期才确诊。儿童期或青春期可有肌无力、搐搦、感觉异常等低镁血症表现。预后良好，进展缓慢的良性疾病。Gitelman噻嗪敏感的Na-Cl共转运体中南大学湘雅二医院儿童医学中心遗传性低镁血症纠正低镁血症口服给药：氧化镁0.25g-0.5g、氢氧化镁0.2-0.3g、10%醋酸镁10ml，Qd深部肌注：对于不能口服或病情较重者，25%MgSO40.1ml/kg，Q6h静脉给药：对于明显低镁血症（＜0.5mmol/l）者，MgSO4加GS，稀释成1%，静滴；或稀释成5%，静推。纠正水、其他电解质紊乱治疗结石、防止感染等中南大学湘雅二医院儿童医学中心总结对于起病早、反复发生的低镁血症，需考虑遗传性低镁血症不同基因突变造成的低镁血症临床表现、疾病进展和预后差别很大相关的基因检测对遗传性低镁血症的诊治有重要意义3q27-q29的CLDN16、CLDN19基因11q23上的FXYD2基因9q22上的TRPM6基因4号染色体的EGF基因中南大学湘雅二医院儿童医学中心[1].Dimke,H.,etal.,Evaluationofhypomagnesemia:lessonsfromdisordersoftubulartransport.AmJKidneyDis,2013.62(2):p.377-83.[2].杨璐,遗传相关性低镁血症.国际儿科学杂志,2010.37(5):第524-526,530页.[3].李鹏与黄建萍,Bartter综合征分子遗传学研究进展.临床儿科杂志,2007.25(4):第259-262页.中南大学湘雅二医院儿童医学中心血常规：23日26日中南大学湘雅二医院儿童医学中心血生化：23日26日25%MgSO41ml深部肌注中南大学湘雅二医院儿童医学中心血气分析23日26日中南大学湘雅二医院儿童医学中心23日内分泌功能测定中南大学湘雅二医院儿童医学中心24小时尿生化尿镁0.08-0.15mmol·kg-1/24h0.16-0.30mEq/kg/24hDimke,H.,etal.,Evaluationofhypomagnesemia:lessonsfromdisordersoftubulartransport.AmJKidneyDis,2013.62(2):p.377-83.中南大学湘雅二医院儿童医学中心随机尿生化FEMg＜2%肾脏对低镁血症反应恰当！4.3%Dimke,H.,etal.,Evaluationofhypomagnesemia:lessonsfromdisordersoftubulartransport.AmJKidneyDis,2013.62(2):p.377-83.尿镁排泄分数FEMg中南大学湘雅二医院儿童医学中心