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南京市医保管理宣讲公费医保办公室关于南京市医保管理暂行办法•南京市医保基金管理中心为加强市本级城镇社会基本医疗保险（包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险）基金支出有序、可控和规范管理，在坚持“总额预算、分类管理、合理调控、风险共担”的原则下，对符合基本医疗保险支付范围的住院费用实行总额预算管理。住院医保支付方式改革总额预算部分病种单病种付费年度次均费用4倍以上的高费用年度均次费用30%以下的低费用(单次）一般住院费用结算人数×上年结算人次人头比（1+年度设定人次人头比增幅%）x上年结算次均住院费用（1+年度设定次均费用增幅%）2015年南京市医保全面实行住院费用总额预算决算时，审核通过后按实际发生支付决算时，纳入预算额管理单病种费用费用单独管理•医保费用=统筹支付费用(与医保有分摊比例的，医保支付+个人承担）+100%个人自理费用（高值耗材超上限部分+丙类药品）高费用病案检查四合理关于南京市医保费用管理暂行办法•我院2015年市医保住院费用较2014年有较大幅度的增长，次均费用和人次人头比超过了南京市医保的支付范围。且2015年12月南京市医保智能审核系统上线后，对照现行的19条规则，我院在多条规则中出现部分不合理应用现象。关于南京市医保费用管理暂行办法•为配合公立医院改革，加强南京市本级城镇社会基本医疗保险住院费用的管理，根据各病区2014-2015年各科室市医保医疗费用总额、出院总人数，结合科室发展需要，制定出各科室市医保住院费用预算总额、人次人头比和总次均费用指标（下发给各个科主任），并对科室进行考核。旨在提供合理的医疗服务的前提下，对医保各项指标进行必要管理，保持医疗费用的合理增长，避免诊察项目和药品不合理扣减。具体考核办法•1、总次均费用和总额指标考核：•2016年2月份科室总次均费用超出总次均费用标准部分的10%在科室下月奖金中兑现，2016年3月份起科室总次均费用超出总次均费用标准增幅前5名的15%在科室下月奖金中兑现，其余科室总次均费用超出总次均费用标准部分的10%在科室下月奖金中兑现。具体考核办法•2、人次人头比考核：–①各临床科室人次人头比按半年考核，超出部分全部兑现。–②肿瘤科、血液科、普外乳腺病区、老年血液科人次人头比按月度考核，超出部分全部兑现。•3、南京市医保智能审核系统产生的扣减，如审核反馈后确认是医疗不规范行为所致，兑现金额的50%落实到个人。具体考核办法•4、如各项指标完成较好，医院将酌情对所在科室给予相应奖励。•5、市医保对于医保费用管理中明显违规者给予吊销医保医生权限1-3月处罚。•6、遇特殊情况（例如患者确因病情需要转科等），请与公费医保办公室反馈协商。南京市医疗保险网络智能化审核系统首批19条规则目前监控险种为城镇职工基本医疗保险，今后将扩大到城镇居民医疗、工伤、生育保险。违规规则十八类，疑似规则一类：按物价收费项目确定的2个，针对药品重复使用的6个，药品或诊疗项目性别限制的2个，药品使用配伍禁忌的5个，管理药品超剂量的1个，涉及抗菌药使用规范的1个，涉及中药饮片管理使用的2个。规则名称规则内容扣减原则规则定义违规规则一一天内诊疗项目超上限超出部分扣减根据物价文件规定，按天或24小时收费的项目，按每天规则控制。违规规则二住院期间诊疗项目超上限(参照住院天数)超出部分扣减根据物价文件规定，按天或24小时收费的项目，按整个住院天数规则控制。违规规则三门诊、购药单次同类药品重复对涉及的违规项目全部扣减同一天同一张处方，开具药理作用相似或其他不应联合使用的两种及两种以上药品。违规规则四门诊、购药单次同类药品重复（已专家论证）对涉及的违规项目全部扣减同一天同一张处方，开具药理作用相似或其他不应联合使用的两种及两种以上药品，使用本地已论证的知识库。违规规则五住院单日同类药品重复对涉及的违规项目全部扣减住院同一天开具药理作用相似或其他不应联合使用的两种及两种以上药品（当天换药情况除外）。违规规则六住院单日同类药品重复（已专家论证）对涉及的违规项目全部扣减住院同一天开具药理作用相似或其他不应联合使用的两种或两种以上药品（当天换药情况除外），使用本地已论证的知识库。违规规则七门诊、购药当日跨处方同类药品重复扣减除第一张处方以外的所有违规项目同一天同一患者在同一机构同时开具2张或2张以上处方中，有药理作用相似或其他不应联合使用的两种或两种以上药品。违规规则八门诊、购药当日跨处方同类药品重复（已专家论证）扣减除第一张处方以外的所有违规项目同一天同一患者在同一机构同时开具2张或2张以上处方中，有药理作用相似或其他不能联合使用的两种或两种以上药品。使用本地已论证的知识库。违规规则九门诊单次处方药品超量超出部分扣减单次开具的处方中，同一药品可用总剂量超出指定用药上限。违规规则十药品性别限制违规项目扣减违反药品主要治疗作用，参保人使用异性专用的治疗性药物。违规规则十一诊疗项目性别限制违规项目扣减禁止女性使用男性专用诊疗项目，男性用女性专用诊疗项目。违规规则十二单味不予支付且种类3种（含）整张单据全扣中草药单张处方，种类≤3种，且含有单方不予支付品种，用于排除可以买单方药而拼种类数的情况。违规规则十三门诊、购药单次药品配伍禁忌对所涉及的违规项目全部扣减门诊及购药的单次处方中，开具存在配伍禁忌的药物。违规规则十四门诊、购药当日药品配伍禁忌扣减除第一张处方以外的所有违规项目同一参保人员、同一天在同一机构门诊或购药时，两张及两张以上处方中存在配伍禁忌的药物。违规规则十五住院单日药品配伍禁忌对所涉及的违规项目全部扣减住院期间单日（连续2天以上）开具的药品中，存在配伍禁忌的两种及两种以上药品。违规规则十六门诊、购药单次中草药配伍18反、19畏整张单据全扣单张中草药处方中开具了某些具有配伍禁忌的中草药物。违规规则十七住院单日中草药配伍18反、19畏对所涉及的违规项目全部扣减住院期间单日开具的中草药中，存在某些具有配伍禁忌的中草药物。违规规则十八超抗菌药使用规范违规项目扣减限住院使用的抗菌药物不能在二级及二级以下医院及药店的门诊或购药时使用；限三级医院使用的抗菌药物不能在二级及二级以下医院及药店使用。疑似规则一单味不予支付的中药饮片药费占比大于70%门诊、购药整张单据拟全扣《医保药品目录》中草药单张处方，某一个单味不予支付的中药饮片在所有开具的中药饮片中金额占比过高。2015.1-11扣减统计统计月份门诊扣减额（元）住院扣减额（元）月合计扣减额（元）2015年1月180014.25164513.42344527.672015年2月155101.73122425.44277527.172015年3月188031.08183145.76371176.842015年4月183366.39100647.2284013.592015年5月182697.0775570.39258267.462015年6月185607.851806.39237414.192015年7月201536.8278745.36280282.182015年8月210935.8864769.23275705.112015年9月228864.9464708.85293573.792015年10月224592.1277571.92302164.042015年11月231790.69139925.68371716.37合计2172538.771123829.643296368.41规则类别1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月一天内项目超上限613478509542498613596601544503738住院期间项目超上限（参照住院天数）28422577433门诊、购药单次同类药品重复696169758269110709710187门诊、购药单次同类药品重复（已论证）281272328343339330313361336307378住院单日同类药品重复114174000221102687住院单日同类药品重复（已论证）586472642386353259343252300335507门诊、购药当日跨处方同类药品重复2091112261641812613门诊、购药当日跨处方同类药品重复（已论证）010812109616121016门诊单次处方药品超量7556427787367057088287799438351028药品性别限制23250333223诊疗项目性别限制02323710220单味不予支付且种类小于3种（含）20458514796门诊、购药单次药品配伍禁忌00020000002门诊、购药当日药品配伍禁忌00000002000住院单日药品配伍禁忌00002020200门诊、购药单次中草药配伍18反、19畏00231010000住院单日中草药配伍18反、19畏20000000000超抗菌药使用规范00000000000单味不予支付的中药饮片药费占比大于70%00000000000总计23431961237721652029202422372124226121392868•2015年《南京市城镇职工医保定点医保机构服务协议》第三十八条的处方管理规定：医保门诊治疗和药品处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；重要煎剂特殊情况（经治医师注明理由）下可延长至14剂用量；对于某些慢性病、老年病、行动不便或特殊情况的，处方用量可适当延长，但应不超过2周量且医师应在处方上注明理由。职工医保门诊慢性病范围内的病种视患者病情，需长期使用同一类药物的，可放宽至30日量。辅助用药心脏科用药降压药降压药降糖药胎盘多肽注射液瓜蒌皮注射液氯沙坦钾片(科素亚）非洛地平缓释片(波依定）瑞格列奈片(诺和龙)注射用核糖核酸Ⅱ注射用丹参多酚酸盐厄贝沙坦氢氯噻嗪片(安博诺）硝苯地平控释片(拜新同)格列美脲片(亚莫利)小牛脾提取物注射液瓜蒌皮注射液厄贝沙坦片(安博维）苯磺酸氨氯地平片(安内真）格列吡嗪控释片(瑞易宁）胎盘多肽注射液丹红注射液氯沙坦钾氢氯噻嗪片硝苯地平控释片(拜新同)瑞格列奈片(诺和龙)艾迪注射液瓜蒌皮注射液缬沙坦胶囊(代文）硝苯地平控释片(拜新同)米格列奈钙片(法迪)斑蝥酸钠维生素B6注射液大株红景天注射液替米沙坦片苯磺酸氨氯地平片(络活喜）格列美脲片(亚莫利)参芪扶正注射液瓜蒌皮注射液氯沙坦钾片(科素亚）坎地沙坦酯胶囊(伲利安)瑞格列奈片(孚来迪)康艾注射液注射用红花黄色素缬沙坦氢氯噻嗪片(复代文)非洛地平缓释片(波依定）格列美脲片(亚莫利)复方斑蝥胶囊抗生素酒石酸美托洛尔片(倍他乐克）硝苯地平控释片(欣然）格列美脲片(亚莫利)斑蝥酸钠维生素B6注射液血必净注射液富马酸比索洛尔片(康忻)苯磺酸氨氯地平片(络活喜）那格列奈片(唐力）喜炎平注射液注射用甘露聚糖肽(力尔凡）阿替洛尔片苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧达）瑞格列奈片(诺和龙)注射用核糖核酸Ⅱ痰热清注射液富马酸比索洛尔片(康忻)苯磺酸氨氯地平片(络活喜）格列吡嗪控释片(瑞易宁）热毒宁注射液注射用甘露聚糖肽(力尔凡）盐酸阿罗洛尔片(阿尔马尔)厄贝沙坦片(安博维）瑞格列奈片(诺和龙)脾多肽注射液前列腺增生药酒石酸美托洛尔片(倍他乐克）缬沙坦胶囊(代文）格列齐特缓释片(达美康)盐酸特拉唑嗪片(高特灵)注射用甘露聚糖肽(力尔凡）盐酸阿呋唑嗪缓释片(桑塔）富马酸比索洛尔片(博苏)非洛地平缓释片(波依定）格列齐特缓释片(达美康)胎盘多肽注射液琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克)硝苯地平控释片(欣然）瑞格列奈片(孚来迪)甲磺酸多沙唑嗪缓释片(可多华）活血化瘀盐酸特拉唑嗪片(高特灵)盐酸普萘洛尔片硝苯地平控释片(拜新同)那格列奈片(唐瑞）疏血通注射液琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克)苯磺酸氨氯地平片(兰迪)格列美脲片(亚莫利)注射用血塞通降压药氯沙坦钾氢氯噻嗪片(海捷亚）替米沙坦片(美卡素)苯磺酸氨氯地平片(压氏达）那格列奈片(唐瑞）注射用丹参多酚酸盐缬沙坦胶囊(代文）奥美沙坦酯片(傲坦)非洛地平缓释片(波依定）格列吡嗪控释片(瑞易宁）疏血通注射液缬沙坦胶囊(缬克)缬沙坦胶囊(代文）盐酸地尔硫卓缓释胶囊(合贝爽）瑞格列