抗菌药物的分级管理

抗菌药物的分级管理咸丰县人民医院内一科背景资料细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染中国细菌耐药性问题的严重程度已位居世界前列!WHO的资料显示我国住院患者的抗生素使用率高达80％广谱抗生素和联合使用的占58％远远高于30％的国际水平,造成细菌耐药性的快速上升及播散据统计：我国销量前15位的药品中，有10种是抗菌药物我院销量前10位的药品中，有4种是抗菌药物我国住院病人使用抗菌药物的费用占总药品费用的50％以上（国外一般在15％－30％）至少50%的住院病人抗生素的使用不合理选药不合理剂量不合理疗程不合理给药间隔合理我院使用抗菌药物的费用051015202530百分比（%）抗菌药物金额比例2008年2009年2010年2011年1-6月28.02%25.26%21.43%19.81%我院使用抗菌药物的费用0510152025费用（元/人次）门诊患者人均使用抗菌药物费用2008年2009年2010年2011年1-6月22.90元/人次17.81元/人次14.80元/人次13.88元/人次我院使用抗菌药物的费用020040060080010001200费用（元/人次）住院患者人均使用抗菌药物费用2008年2009年2010年2011年1-6月1081.95元/人次997369元/人次910.73元/人次854.80元/人次抗菌药物滥用的严重后果国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40％死于抗菌药物滥用抗菌药物ADR抗菌药物耐药性的日趋严重主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗菌药物的使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群抗菌药物的研制速度（周期约10年）远低于耐药细菌的发展速度（约2年）围手术期预防应用抗菌药物不合理围手术期抗菌药物预防用药范围过广围手术期预防应用抗菌药物时间过长围手术期预防用抗菌药物起点高抗菌药物选择不合理抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果而定尤其住院病人，应在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。获知细菌培养及药敏结果后，应根据药敏试验结果确定和调整给药方案。目前国内抗菌药物的选择多根据临床经验，细菌培养及药敏送检率很低忽视特殊人群合理用药肝、肾功能不全患者小儿老年人妊娠期与哺乳期妇女实行抗菌药物临床应用监测的难点抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一，如果感染不能有效控制，甚至不能在患者所期望的短时间内得到控制，一旦出现医疗纠纷，临床医师没有在第一时间选用高效广谱抗菌药就有可能成为患者投诉的原因之一。外科医师怀疑手术室的无菌情况。不同地区、不同级别医疗单位的用药水平和档次有很大差异，医师队伍医疗水平参差不齐，疾病状况极其复杂，所以《抗菌药物临床应用指导原则》只是作为医师应用抗菌药物的指导性原则，并非强制要求，客观上影响了《抗菌药物临床应用指导原则》的推行力度。实行抗菌药物临床应用监测的难点各种形式的临床促销，影响了部分临床医师根据患者临床实际合理、客观地选择抗菌药物。临床药师制度的不健全及临床药师队伍的人员缺乏，药学人员与临床医师缺乏用药方面的良好沟通，也是制约《抗菌药物临床应用指导原则》有效推广的重要原因。实行抗菌药物临床应用监测的难点2004.8《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）2009.3《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）2011.4《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》2011.8《抗菌药物临床应用管理办法》（征求意见稿）抗菌药物临床应用相关政策法规抗菌药物临床应用相关政策法规《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发2009-38号）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）》（鄂卫规【2012】3号）省卫生厅关于认真贯彻落实《湖北省抗菌药物临床应用分级管理办法》的通知（鄂卫通【2012】380号）我院抗菌药物相关管理措施今年8月份，发布《咸丰县人民医院抗菌药物合理使用管理制度》（咸医字【2012】34号），包括《抗菌药物管理奖惩制度》、《抗菌药物合理使用管理制度》、《抗菌药物遴选与采购制度》、《特殊使用类抗菌药物管理制度》有望在新HIS系统中实现微机化的抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理原则作用特点临床疗效细菌耐药安全性（不良反应）当地经济状况药品价格一线（非限制使用）二线（限制使用）三线（特殊使用）抗菌药物分级管理原则细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果不佳或耐药抗菌药物一线药物（非限制性使用）二线药物（限制性使用）三线药物（特殊使用）1.疗效肯定，2.不良反应小3.对细菌耐药性影响较小4.价格相对较低5.货源充足1.疗效好但毒性较大2.价格昂贵3.新研制上市的抗菌药物4.一旦耐药即会产生严重后果的品种轻度与局部感染病人首选1.严重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时1.疗效好2.毒副反应相对较大3.价格比较昂贵4.耐药发展较为迅速临床疗效药物特点不良反应细菌耐药性药品价格抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限医师主治医师以上1天临时性用量非限制性使用限制性使用副主任医师以上1天临时性用量特殊使用抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限主治医师副主任医师以上1天临时性用量非限制性使用限制性使用特殊使用抗菌药物临床应用的分级管理各级抗菌药物的使用权限经由药事管理委员会认定的抗感染专家、抗菌药物专科临床药师或相关专业专家会诊同意高级职称的医师签字副主任医师以上非限制性使用限制性使用特殊使用抗菌药物的分级选用原则临床治疗选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物特殊使用的抗菌药物需严格控制咸丰县人民医院医院抗菌药物分级管理目录药物分类非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物青霉素类青霉素V钾、青霉素G钠、氨苄西林钠、苯唑西林钠、氯唑西林钠、阿莫西林、哌拉西林钠、苄星青霉素氨氯西林钠头孢菌素类头孢氨苄、头孢唑林钠、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯、头孢噻肟钠、头孢羟氨苄、头孢拉定头孢克肟、头孢克洛、头孢泊肟酯、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢硫脒、头孢他美酯、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢他啶、头孢唑肟钠、头孢匹胺钠、头孢甲肟、头孢西丁钠、头孢替安、头孢美唑钠、头孢尼西、头孢丙烯头孢吡肟、头孢噻利β-内酰胺酶抑制剂类氨苄西林钠/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸钾、阿莫西林/舒巴坦钠、美洛西林钠/舒巴坦钠、哌拉西林钠/舒巴坦钠、哌拉西林钠/他唑巴坦、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢哌酮钠/他唑巴坦其他β-内酰胺酶抑制头孢米诺钠、拉氧头孢钠、氨曲南亚胺培南西司他丁钠、美罗培南咸丰县人民医院医院抗菌药物分级管理目录药物分类非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物氨基糖苷类链霉素、庆大霉素、依替米星、阿米卡星四环素类多西环素四环素类大环内酯类琥乙红霉素、环酯红霉素、乙酰吉它霉素、酒石酸吉他霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁林可霉素类克林霉素磷酸酯、克林霉素其他类抗生素磷霉素钠夫西地酸钠利奈唑胺咸丰县人民医院医院抗菌药物分级管理目录药物分类非限制使用抗菌药物限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物磺胺类复方磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶钠喹诺酮类诺氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、妥舒沙星、环丙沙星氟罗沙星莫西沙星、加替沙星硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑奥硝唑、苯酰甲硝唑抗真菌药两性霉素B、特比萘芬、氟康唑伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B脂质体抗结核药吡嗪酰胺、对氨基水杨酸异烟肼、利福平、乙胺丁醇、异烟肼利福喷汀