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案例一李某，女，43岁，近2月晚上睡眠不好，入睡困难，夜里易醒，一夜醒来4～6次，有时很难再入睡，多梦甚至做恶梦，自觉晚上像没睡似的。白天精神不振、头昏脑胀、困倦、疲乏无力、烦躁、情绪失调、注意力不集中和记忆力差。诊断：失眠症。药物治疗：艾司唑仑3mg睡前口服。用药后晚上能很快入睡，做梦减少，一觉睡到天亮，白天精神状态较好。1、艾司唑仑为什么可以治疗失眠症？艾司唑仑是苯二氮卓安定类催眠药物。镇静催眠类药是一类通过对中枢神经的抑制而达到缓解过度兴奋和引起近似生理性睡眠的药物•艾司唑仑为什么可以治疗失眠症？BZ与GABAA受体结合↓促GABA与GABAA结合↓Clˉ通道开放频率↑（巴比妥类通过延长Clˉ通道开放的时间）↓Clˉ通道内流↑↓细胞膜超极化↓加强对突触的抑制2、用于治疗失眠的药物还有那些？•苯二氮类药物：地西泮，氯氮，氟西泮，硝西泮，三唑仑，奥沙西泮•巴比妥类药物：苯巴比妥，巴比妥，戊巴比妥等•新型催眠剂：水合氯醛，甲丙氨酯，佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆作用时间药物达峰浓度时间（h）t1/2（h）代谢物t1/2（h）短效类(3~8h)三唑仑（triazolam）奥沙西泮（oxazepam）12~42~310~20有活性（7）无活性中效类（10~20h）阿普唑仑（alprazolam）艾司唑仑（estazolam）劳拉西泮（lorazepam）替马西泮（temazepam）氯硝西泮（clonazepam）1~2222~3112~1510~2410~2010~4024~48无活性无活性无活性无活性弱活性长效类（24~72h）地西泮（diazepam）氟西泮（flurazepam）氯氮（chlordiazepoxide）夸西泮（quazepam）1~21~22~4220~8040~10015~4030~100有活性（80）有活性（80）有活性（80）有活性（73）•为什么苯二氮卓类是目前治疗失眠最常用的药物？•因为该类药物有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，安全范围大，目前临床上几乎以取代了巴比妥等传统的镇静催眠药，成为临床使用较多的药物优点：1.安全范围大，过量也不会引起麻醉和中枢麻醉2.无肝药酶诱导作用，耐药性轻3.对REM影响较小，停药后“反跳”现象轻4.嗜睡和运动失调等不良反应轻新型的镇静催眠药有哪些？其特点是什么？•新型镇静类药：水合氯醛，甲丙氨酯，佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆•特点：催眠机制与巴比妥类相似，引起近似生理性睡眠，无明显后遗作用水合氯醛（Chloralhydrate）——最早治疗失眠药物之一。白色或无色结晶，易溶于水，溶液口服•优点：服后15min即可入睡，NREM2,3期延长，不缩短REM,维持6～8h。•缺点：胃刺激，服用不方便，久用耐受、依赖成瘾。•用途：少用于安眠药，小儿高热惊厥用10％水合氯醛灌肠案例二王某，女，50岁，患有失眠症2年，今晨丈夫唤其不醒送入院。据说昨晚曾与家人发生争执，心情不好。家中一直备有艾司唑仑安眠药，昨天刚又从医院开了20片，发现药袋中药物已经没了。患者表现是嗜睡、头晕、言语含糊不清，意识模糊、共济失调，Bp90/60mmHg，呼吸表浅。诊断：苯二氮卓类药物中毒。治疗：立即采取吸氧、洗胃和口服硫酸钠导泻；间羟胺10mg加于5%葡萄糖生理盐水500ml静脉滴注，呋塞米20mg稀释后缓慢静脉注射等，除采取其他常规的药物中毒解救措施之外，应用氟马西尼0.2mg缓慢静脉注射，每隔20min重复给药1次，总给药5次患者意识清醒，呼吸、血压及精神状态恢复正常。共济失调•脊髓的前角细胞接受大脑皮质、大脑皮质下底核、小脑、前庭迷路系统、深感觉等上行下行传导束的调节与控制，使人体保持一定的姿势来恰当地完成随意运动，保持平衡。若上述部位发生病变，导致协调作用障碍，称为共济失调.•类型：（1)小脑性共济失调。(2)大脑性共济失调。(3)感觉性共济失调。(4)前庭迷路性共济失调1、苯二氮卓类中毒的诊断依据是什么？镇静催眠药中毒症状：1.中枢神经系统：•轻度中毒：头胀、眩晕、头痛、语言迟钝、动作不协调、嗜睡等•重度中毒：有一段兴奋期，患者可发生狂躁、幻觉、惊厥、瞳孔散大（有时缩小）、肌肉松弛角膜，咽、腱反射消失、昏迷逐渐加深2.呼吸系统：•轻度中毒：一般呼吸正常或稍减缓•重度中毒：呼吸减慢、变浅不规则，或成潮式呼吸，严重时可引起会呼吸衰竭3.循环系统：皮肤发绀，湿冷，脉搏快而薄弱，少尿或无尿，血压下降甚至休克4.黄疸及肝功能损害治疗•洗胃：立即用1:4000-1:5000高锰酸钾溶液或生理盐水、温水反复洗胃•促进毒物排泄：•快速输液•利尿脱水•导泄•血液透析•碱化尿液3.减除呼吸抑制4.防止并发症2、氟马西尼为什么可以拮抗苯二氮卓类中毒？•氟马西尼是咪唑并苯二氮卓化合物，与BZ竞争结合位点，从而表现为拮抗苯二氮卓类药物的作用。【案例三】癫痫是一种反复发作的神经系统疾病，表现为突然发作，短暂运动、感觉功能和精神异常，伴有脑电图异常，其发作具有突然性、短暂性和反复性等特点。某男性患者，30岁，不明原因突然出现意识丧失，四肢抽搐，口吐白沫，2分钟后患者抽搐停止继而转为昏睡状态，脑电图异常，半小时后患者清醒，医院诊断为癫痫。但当时只给予对症治疗，未进行抗癫痫药物治疗。随后患者的癫痫开始频繁发作，医生给予苯妥英钠0.1g，3次/天，睡前加服25mg，症状控制。患者坚持服用苯妥英钠一年，期间未发生癫痫，但患者出现小脑平衡失调，说话迟钝，且牙龈明显增生等反应，患者自行停药，一周后出现癫痫频繁发作，医生再次给予苯妥英钠治疗，监测苯妥英钠血药浓度为16μg/ml，故进行换药，在继续运用苯妥英钠的同时加用卡马西平0.1g，3次/日，治疗期间监测卡马西平的血药浓度，当其浓度达到8μg/ml时苯妥英钠开始逐渐减量，半年后苯妥英钠全部停用，患者癫痫控制，也未出现任何不适的感觉。•癫痫即俗称的“羊角风”或“羊癫风”。是由多种病因引起大脑皮质神经元的异常放电,并向周围扩散引起的大脑功能短暂失调的慢性脑部疾病,具突发性、暂时性和反复性的特点。其临床表现是突然意识丧失、肢体抽搐、精神和行为障碍。由外伤、肿瘤、药物、脑囊虫病及炎症等原因引起神经元异常放电称为继发性癫痫,不明病因引起神经元异常放电称为原发性和隐源性癫痫。继发性癫痫除针对病因治疗外,多数患者均需用抗癫痫药控制癫痫发作。癫痫的发病率与年龄有关。一般认为1岁以内患病率最高，其次为1～10岁以后逐渐降低。癫痫的分类主要有：部分性发作（局灶性、局限性发作）；全身性发作（非局限性开始的发作）；•（1）为何患者第一次就诊医院没有抗癫痫治疗？治疗期间为何要将苯妥英钠换成卡马西平？•苯妥英钠:对超强电休克、惊厥的强直相有选择性对抗作用，而对阵挛相无效或反而加剧，故其对癫痫大发作有良效，而对失神性发作无效。药物均选择性作用于Na+通道,阻滞Na+依赖性动作电位的快速发放,调节电压依赖性Na+通道,但不影响超级化膜电压。此外,还可阻滞Ca+通道,调节Na+-K+-ATP转化酶活性,从而产生抗惊厥作用。•全面强直-阵挛性发作：以突发意识丧失和全身强直和抽搐为特征，典型的发作过程可分为强直期、阵挛期和发作后期。自发作开始到意识恢复一般需要5~10分钟。清醒后常感到头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对抽搐过程全无记忆；不少患者发作后进入昏睡。强直期脑电图为逐渐增强的弥漫性10周/秒波；阵挛期为逐渐变慢的弥漫性慢波，附有间歇发作的成群棘波；发作后期呈低平记录。•卡马西平:膜稳定作用，能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，从而降低细胞的兴奋性，延长不应期；也可能增强GABA的突触传递功能。对癫痫的复杂部分性发作有良效，为首选药;对强制阵挛性发作和单纯性发作也有一定疗效。•复杂部分性发作：发作时伴有不同程度的意识障碍。表现为突然动作停止，两眼发直，叫之不应，不跌倒，面色无改变。有些患者可出现自动症，为一些不自主、无意识的动作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦脸、拍手、无目的走动、自言自语等，发作过后不能回忆。其大多起源于颞叶内侧或者边缘系统，但也可起源于额叶。•癫痫诊断需要详细询问病史并且做必要的检查,如脑电图、头颅CT和磁共振等。若仅凭临床表现诊断很易误诊.发作性神经功能障碍与癫痫的症状相似,很易混淆,应认真鉴别,其主要区别是前者在发作症状出现的同时,脑电图都是正常的,而后者在发作时可查到有癫痫波。因此,诊断癫痫病必须先做脑电图或头颅CT检查。•治疗药物血药浓度监测可提高抗癫痫药的疗和安全性。一般在开始抗癫痫药治疗、增加或撤除与之有相互作用的其他药物、发作反常的增加或表现有抗癫痫药毒性症状时，有必要进行血药浓度监测，对患者依从性的考察也可进行血药浓度监测从案例知：患者服用苯妥英钠一年后，出现了不良反应，且自行停药一周后，出现癫痫频繁发作，再次给予苯妥英钠治疗时，监测苯妥英钠血药浓度为16μg/ml，而苯妥英钠的有效治疗浓度为10~20μg/ml，故在有效治疗浓度范围内。因此为减少苯妥英钠的不良反应可考虑换药。（2）抗癫痫合理应用原则有哪些？1.明确诊断2.合理选药癫痫有多种类型,不同类型的癫痫所选用的药物亦不同,抗癫痫药大多治疗指数低，个体间及体内的药动学特征差异大，故剂量应个体化。3.防范不良反应•4.单药治疗癫痫治疗主张单药治疗,从小剂量开始,逐渐增至能控制发作而又不产生毒性反应为止。若单药治疗(达最大耐受量)无效时,可改用另一种单药逐渐替换治疗。若2种单药治疗仍无效时,再考虑联合用药。5.改换药应逐渐过渡可在原用药基础上加用新药,递减旧药,递增新药,然后逐渐减量至停用原用药物。因为突然换药,可导致癫痫发作加频,甚至出现癫痫持续状态6.坚持不间断和规律服药可以保持血药浓度一直处于有效范围内,以维持疗效。不规则用药往往是不能控制发作的主要原因。7.合理停药经过正规治疗,癫痫发作完全控制2~5年后,再根据具体发作类型、脑电图正常与否,综合考虑减量和停药时间。停药是药物剂量逐步递减的过程(需1年),切忌突然停药,否则可引起癫痫发作,严重者可引起癫痫持续状态而危及生命。8.定期复诊可了解所选用药物的疗效如何、剂量是否合适、有无不良反应,以便确定是否需换药或调整剂量,达到安全有效的治疗目的。（3）苯妥英钠的不良反应有哪些？如何防治？•1.胃肠刺激症状：口服食欲减退，恶心，呕吐，上腹痛，静注可引起静脉炎。•2.齿龈增生：为最常见的不良反应。如经常注意口腔卫生，按摩牙龈可防止或减轻，停药一般在3-6个月后恢复。•3.神经系统反应：眩晕，共济失调，头痛，眼球震颤等，血药浓度40%可致精神错乱。50mg/ml以上可出现严重昏迷。•4.对造血系统的影响：可见粒细胞缺乏，血小板减少，再障，粒细胞性贫血（定期检查血象）•5.过敏反应：药热，皮疹，偶见剥脱性皮炎（全身发红，大量鳞屑，不断发生和脱落，严重时头发、指甲等均可脱落）1.慎用苯妥英钠，用药前问清楚患者及家庭患病史和药物变态反应史，用药剂量应正规化、合理化，开始使用最小剂量。用药期间密切观察患者用药后情况，监测患者各项生理指标，条件具备时应定期对患者进行血药浓度监测，及时调整用药•2.使用苯妥英钠片剂时,也要注意其质量好坏,即苯妥英钠片溶出速率的快慢,将直接影响苯妥英钠血药浓度•【案例四】患者男，大学生,23岁，言行怪异、出现幻觉妄想1年入院。患者自小少语寡言,交往少,脾气暴躁，1年前因父亲病故和失恋,开始失眠、呆滞、郁郁不乐,逐渐对社交、工作和学习缺乏应有的要求，不主动与人来往，对学习、生活和劳动缺乏积极性和主动性，行为懒散，无故不上课，朋友和同学发现，病人的言语或书写中，语句在文法结构虽然无异常，但语句之间、概念之间，或上下文之间缺乏内在意义上的联系，因而失去中心思想和现实意义。听到火车鸣响就害怕,见到鸡鸣狗叫也恐慌,见到公安人员就称“我有罪，不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”；患者记忆智能无障碍,只是孤独离群,生活懒散,时而恐惧、激越,时而自语自笑、凝神倾听。认为自己被监视，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表；声称自己被死者控制,哭笑不受自