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中国心理学会临床与咨询心理学专业机构与专业人员注册工作组制中国心理学会临床与咨询心理学专业机构与专业人员注册系统注册心理师推荐表申请人填写申请人姓名性别职称本科专业最终专业最终学历工作单位从事专业心理咨询或治疗的工作小时数从事个体心理咨询或治疗累计小时；从事集体心理咨询或治疗累计小时；电子邮箱联系电话推荐人填写1、推荐人与申请人的关系为：；认识申请人已经年了。2、推荐人对候选人的从事心理治疗或咨询的专业能力：（1）非常了解；（2）了解；（3）了解较少；（3）毫不了解；3、推荐人对候选人的专业伦理素养：（1）非常了解；（2）了解；（3）了解较少；（3）毫不了解；4、出于您(推荐人)对该申请人的专业能力和伦理遵守情况的信任，如果您的亲戚或好友因心理问题需要寻求专业的帮助，您是否愿意把她/他推荐到该申请人那里接受心理评估、心理咨询或治疗：（1）是的，我愿意；（2）不是的，我不愿意；（3）不能确定。推荐人姓名联系电话电子信箱推荐人的督导师注册号：推荐人补充说明：推荐人申明：作为推荐人，我很清楚我的推荐工作的严肃性，我将对我所提供的信息的真实性负完全的责任；同时，我清楚地知道如果我所推荐的申请人在获得中国心理理学会相应注册资格后3年的从业过程中出现了违反专业伦理守则或国家法律的问题，且被注册工作组、伦理工作组审核核实并做出相应处罚决定的，则我本人的推荐资格也将在为期3年的时间内被停止。推荐人签名：年月日编号：（由秘书处填写）