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课堂讨论典型病例病例一李××，女，31岁，务农，住院号××××××。主诉：闭经35周，阵发性腹痛2h，阴道流水20min。病史：两胎一产，闭经35周，闭经后下腹部渐隆起，18周起感到明显胎动。本次妊娠以来无其它明显不适，未接爱产前检查。近一月来未感到明显胎动。2h前开始阵发性腹痛，间歇逐渐缩短而强度渐增强。20min前在来医院途中腹痛时突然阴道流出较多水。第一胎自然分娩，既往身体健康。入院检查：发育、营养良好，心、肺、肝、脾检查无异常发现，血压100/60mmHg（13.3/8/.0kPa）。宫底脐上4指，胎方位骶右后，未能闻及清晰胎心音，宫口已开全，自然破膜。住院经过：立即常规消毒，以臀位用助产娩出一四肢短小，腹胀，肝、脾肿大伴全身水肿的女性死胎。死胎娩出后20min娩出一巨大胎盘，随之阴道流血约3000ml，血不凝固。即时采用压迫腹主动脉，快速输液，注射宫缩剂及止血剂等措施。血压降至70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。急查纤维蛋白原为0.4g/L，凝血酶原时间为42s（对照为18s），血小板计数81×109/L，3P试验阴性。立即用肝素25mg加生理盐水250ml静脉滴注，并加用抗纤溶药物。产后1h产妇昏迷，血压测不出。加快输液，输血1000ml，用升压药，输纤维蛋白原3g。阴道仍流血并不凝。产后3h产妇抽搐。产后5h出现潮式呼吸，经气管插管正压吸氧后恢复规则呼吸，改面罩吸氧，血压升至74/54mmHg（9.8/7.1kPa）。产后13h阴道再次流血300ml，血仍不凝，血压随之又不能测出，阴道继续流血不止。共用肝素150mg，输血3000ml，纤维蛋白原5g。在局麻下行全子宫切除，术中渗血较多，术后血压50~0/4~0mmHg（6.7/5.3kPa）。多种抢救措施无效，产后20h（术后6h）死亡。讨论思考：1.患者死亡原因是什么？分析其发生机制。2.试分析在抢救产妇过程中使用的各种抢救措施的机理。3.试从产妇的整个病程经过分析，要避免该产妇死亡，应采取哪些措施？病例二×××，男，27岁，渔民，住院号××××××。主诉：3h前被海蜇螫伤，剧烈灼痛，呼吸困难。病史：患者午夜捕渔返航时不慎落入浅滩海水中，被一巨大海蜇（捕获后称重125kg）螫伤左股中部至踝部，即刻出现局部剧烈灼痛。半小时后出现胸闷、憋气，严重呼吸困难。约1h后被急诊送入医院。既往健康，无心、肝、肺、肾和血液系统疾病。入院检查：体温38.5℃，脉搏摸不清，呼吸40次/min，血压60/0mmHg（8/0kPa）。神志恍惚，精神极萎靡，时有烦躁不安。大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，全身紫绀，呼吸困难。两肺叩诊呈浊音，可闻满布细小湿性罗音，心音听不清。腹部无明显异常。左股中部以下皮肤满布索条状褐色瘀斑环绕下肢呈鞭抽样伤痕，明显充血、水肿，并有多数融合成片。神经系统检查未见异常。实验室检查Hb120g/L、WBC21×109/L、血小板102×109/L、血CO2·CP15mmol/L，肝、肾功检查正常，心电图示窦性心动过速。住院经过：立即给予吸氧，大剂量氟美松、葡萄糖酸钙、非那根、西地兰、速尿等治疗，并扩容、升压、度冷丁止痛，螫伤肢体局部给予明矾湿敷。经上述抢救6h，血压虽然开始回升为90/70mmHg（12.9.3kPa），但肢体末端皮肤仍然厥冷，呈花纹样，口唇仍明显紫绀，全身大汗无减少。持续15h上述周围循环衰竭状态仍无改善。随之患者排出淡红色尿液，镜检红细胞满视野。遂急查凝血酶原时间为16s（正常对照12s）、血小板计数56×109/L。立即给予654-210mg静脉推注，肝素100mg加低分子右旋糖酐静脉点滴。病情很快好转，血压回升到105/75mmHg（14/10kPa），皮肤渐转暖、红润，大汗消失，肺部罗音明显减少。继续间断静脉推注654-2直至肺部罗音逐渐消失，心音清晰有力，窦性心动过速得以纠正。3d后复查凝血酶原时间及血小板计数已恢复正常。7d后痊愈出院。[注释]海蜇毒液主要为多肽类物质，含多种有毒酶类及组织胺、溶血素等。人体被螫后可发生中毒、过敏反应，毒素经血液循环进入体内可使全身微血管扩张、通透性增加。（摘自《中华内科杂志》33-10）讨论思考：1.患者被巨大海蜇螫后出现的症状表明其体内发生了哪此主要病理过程？分析其发生机制。2.在抢救过程中患者出现血尿，并同时血小板计数和凝血酶原时间测定结果发生显著变化，这表明患者体内发生了何种病理变化？发生机制？3.从患者临床经过中可看到静脉推注654-2和点滴低分子右旋糖酐在抢救中发挥了很好的疗效，分析其机理。4.患者CO2·CP测定结果有何意义？其变化的机理及对患者病情进展有何影响病例三×××，男，40岁，林区工人，陕西籍。主诉：一日前被木棒击中腹部，两小时后呕吐并腹痛加剧。病史：昨日下午四时许锯木中被一木棒击中腹部，立即倒卧在地，被扶起后述“肚子痛”。两小时后腹痛加剧，呕吐少许清水样物。林场卫生所曾予“跌打丸”、“止痛片”口服，疗效不佳。因夜间交通不便，于次日晨被送往数十里路外的某县医院求治，经X线透视检查发现“膈下有游离气体”，紧急对症处理后於当晚转往西安治疗。伤后小便两次，色深，每次约有一小搪瓷碗（约200ml）。既往健康状况一般，无慢性疾病。入院检查：于受伤后32h入院。T38.1℃，R20次/min，P120次/min，Bp60/36mmHg（8.0/4.8kPa）。发育营养中等，急性痛苦病容，额部有汗，四肢湿冷，神志朦胧。全身皮肤及浅表淋巴结未发现异常，角膜反射及瞳孔对光反射存在，颈胸未发现异常，HR120次/min，各瓣膜区未闻及病理杂音，肺呼吸音清晰。腹平坦，腹部肌肉紧张，呈板状腹，全腹均有压痛及反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界消失。肠鸣音消失。脊柱四肢及神经反射未查。实验室检查：Hb112g/L，WBC13×109/L，分类计数：中性粒细胞82%、淋巴细胞18%，CO2·CP14mmol/L，尿黄、透明、酸性反应、蛋白微量。入院后腹腔穿刺一次，抽出淡褐色混浊液体5ml，有粪臭味。入院诊断：（略）住院经过：迅即组织抢救，快速静脉输入平衡盐溶液，静滴广谱抗菌素及碳酸氢钠。输液后血压一度曾回升至110/70mmHg（14.6/10.3kPa），但很快又渐下降。继续加快输液，并尽快完成术前准备工作，于入院后2小时（受伤后约34h）在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。切开腹膜时有气体和淡黄色粘稠液体溢出，扩大切口见全腹被粪便污染，特臭，腹腔有蛔虫三条。探查肠管见距回盲部6cm处之回肠处有一直径2cm的穿孔，肠内容物溢出。用肠线缝合穿孔后探查腹腔，见整个肠管充血、水肿，肠壁变厚，大量脓苔被覆各段肠管浆膜面，其它脏器未见异常。术中血压逐渐降至60/40（？）mmHg（8.0/5.3kPa），心音低钝，意识朦胧，出现潮式呼吸。用灭菌生理盐水彻底冲洗腹腔后，检查缝合处肠管无漏、无出血，作刺口放置烟卷引流一根，原切口处放橡皮引流，清点敷料无误后关腹，当缝腹膜时，患者突然呕吐，呼吸心跳停止，抢救无效死亡（死亡时距受伤约36h）。入院后共输液4060ml。讨论思考：1.试依据患者的病情经过对患者作出完整的诊断（包括原发病和继发主要病理过程）。2.患者死亡原因是什么？分析其发生机制。3.患者受伤后的处理有无不妥之处？应如何处理可能使患者免于死亡？4.对待这类患者应如何观察其病情变化？5.病例四王××，男，32岁，职工，住院号××××××。主诉：发热头痛，伴恶心呕吐，腹泻六日，少尿一日。病史：患者于12月11日自河南来本市出差，抵本市后即感全身不适，当晚畏寒、发热，伴头痛。次日腹泻四次，为黄色稀便，乏力纳差，恶心未呕吐。就医时测体温39℃，拟诊感冒。服药无好转，头痛加剧，曾呕吐两次为少量粘液。两日后无好转再次急诊就医，拟诊急性胃肠炎，留住院观察室，用庆大霉素、输液等治疗后，腹泻停止，胆颜面浮肿、潮红，呕吐频，诉眼前发黑，视物模糊不清，尿量少，12月16日全日仅排尿约200ml，血压晨起偏低，很快不能测出，经用阿拉明及多巴胺静滴血压回升至94/80mmHg（12.5/10.6kPa）。经急诊会诊后转院。患者既往身体健康，无心、肝、肾、肺疾病。居住地有流行性出血热散发。入院检查：患者身材高大，发育营养良好，酒醉面容，神志朦胧，躁动不安，口唇干燥，嗜饮，唇及指端无紫绀。体温38.3℃，心率132次/min，呼吸24次/min，血压测不出，球结膜中度水肿，睑结膜、软腭及两侧腑下均可见散在的暗红色出血点，咽部高度充血。心、肺听诊无明显异常，仅心音弱、心率快。腹部稍膨隆，肝、脾触诊不满意，无移动性浊音。膀胱区叩诊呈鼓音，神经系统检查无异常发现。实验室检查：RBC6.92×1012/L,Hb192g/L,WBC35.6×109L,血小板计数18×109/L，血球压积66%，肌酐0.85mg/dI（75μmol/L），尿素氮42mg/d1（15mmol/L），纤维蛋白原2.4g/L，血Na+、K+、C1-均偏低，凝血酶原时间28s（正常对照12s），肝功检查总胆红素27.3μM/L（1.6mg/dl）、GPT60μ，采血作出血热抗体测定。住院经过：入院后即快速输液，12h内共输入液体8500ml，（加温到37℃输入），其中低分子右旋糖酐1000ml、冻干血浆200ml、鲜血200ml、其余为平衡盐溶液。之后血压回升曾达120/90mmHg(16.0/12.0kPa)，但不稳定，血球压积为52%。于第二个12h内慢速输液3270ml，以后血压较稳定。全天无尿，出血热抗体检测（IFAT法）为1：320。入院第二日（12月17日）患者神志不清、谵妄，血肌苷4.4mg/dl（389μmol/L）血尿素氮100mg/dl(35.7mmol/L)，给速尿800mg/d分四次静注，下午5时排尿约200ml，橙黄色，尿比重为1.016，尿蛋白＋＋＋＋、红细胞＋＋＋。全日补液1200ml，加碳酸氢钠。入院第三日（12月18日）患者脉搏洪大有力，颈部浅静脉轻度充盈，两肺呼吸音正常、未闻及湿性罗音，略显气促，呼吸28~30次/min，血压140/110mmHg（18.7/14.7kPa）。用酚妥拉明10mg加于250ml葡萄液中静滴、每8h一次，全天补液2000ml，排尿不足500ml。入院第四日患者明显气急，34次/min，唇及指端轻度紫绀，两肺呼吸音较粗，肺底部有少量湿性罗凌晨，至下午二时，呼吸为40次/分，紫绀加重，测血气：pH7.289PaO256.7mmHgPaCO236.6mmHgHCO-316.5mEq/LBE-8.8mEq/L，床边胸片报告为两肺弥漫性边缘模糊的斑片状阴影。随即作气管切开，创面渗血较多，用明胶海棉局部填塞，接呼吸机。自主呼吸与人工呼吸立即合拍，呼吸频率22次/min，压力20cmH2O、潮气量650ml、氧流量3.5L/min，紫绀明显减轻，并同时静脉滴注5%碳酸氢钠150ml。3h后重测血气：pH7.375PaO284mmHgPaCO225.2mmHgHCO-315.8mEq/LBE-8.1mEq/L。入院第五日神志清醒，排尿约800ml。入院第七日（12月22日）晨停用呼吸机，有自主呼吸，起初较快30次/min，以后渐渐减慢。观察两天，见呼吸较平衡，气道分泌物少，拨去气管套管。12月22日患者尿量增至1170ml，但血中尿素氮及肌酐却日渐增高，出现恶心呕吐，鼻衄便血，频繁呃逆。12月27日呕血及便血，测RBC3.54×1012/L、Hb88g/L，肌酐升达17.3mg/Dl（1529μmol/L），故于下午四时施行腹膜透析。术中见腹腔内有血性渗液，术后按常规透析8次，封管休息。次日再欲透析时，发现透析管堵塞，拔出析透管，可见管周沁孔被纤维素包裹。为此，几乎每日需更换透析管，至一周后透析渐顺利。经12天透析，血尿素氮明显降低，血肌酐略下降，出血倾向缓解，消化道症状消失。于元月7日封管观察，元月8日拔腹腔透析管。由于多次换腹腔透析管，导致腹腔感染。元月5日于透析前采腹水送检，WBC1.08×109/L（1