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新形势下医师执业风险与棘手医患纠纷防范与处理刘鑫中国政法大学证据科学研究院医疗纠纷防范策略♬加强医患沟通♬增强医疗风险告知的意识♬规范病历书写加强沟通构筑医患互信医疗模式♬当前医疗纠纷发生的主要原因♫医患之间缺乏信任（见图）♬强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷♫一个临床医师与患者家属的故事♬影响沟通的关键因素——时间特鲁多医生的墓志铭♬Tocuresometimes；♬torelieveoften；♬tocomfortalways♬有时，去治愈；♬常常，去帮助；♬总是，去安慰。加强医患沟通《心术》内容简介小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。增强医疗风险告知的意识♬第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。♬第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。医疗告知中需要强调的问题♬医疗告知的全程性♫所有医疗环节，所有医务人员，所有患者♬医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选保护性医疗，未成年，精神病，昏迷紧急情况替代医疗方案（1）♬定义♫医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案♬范围♫本医疗机构开展的医疗技术♫学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术♬告知方法♫本科替代医疗方案的告知♫他科替代医疗方案的告知替代医疗方案（2）♬本科替代医疗方案的告知♫常规签署《知情同意书》♫附带写两句话♪已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举……）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。♪该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知♬他科替代医疗方案的告知♫邀请相关科室会诊，常规签署《会诊记录》♫附带写♪已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举……）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。紧急情况下的医疗救治♬第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。♬法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思♫不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准♫能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字♬问题♫是否存在来不及签字就需要急救的情况？患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施无告知时间有告知时间开始执行医学文书书写规范♬病历规范书写的内容及要求♫按照规范性文件所规定的格式来书写病历♫写入内容的要求♫病历书写人员的要求♫特定文件制作时间的要求♫修改方式方法的要求♬既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求七大变化（特点）♬基本原则：增加“规范”。♬病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。♬知情同意书签署的要求♬新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。♬增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书♬对病历文书书写提出了一些细节要求。♬增加了计算机打印病历的要求。保证病历的真实性♬医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历♬医疗机构及其医务人员不得完善病历♬影响病历真实性的三大硬伤♫采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历♫病历缺页、缺资料♫重抄病历、完善病历病历文书种类和内容要完整♬病历文件种类齐全♬疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备♫病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过♫患者病情变化的时间、处置及效果♫注意医疗行为的“印证”♪比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单如何保证打印病历的真实性♬及时打印并签字♬病程记录等文件，写满一页打一页♬来不及打印患者出现情况的怎么办？♫尽快邀请患方代表共同打印病历♫医患双方共同封存病历♫医患双方共同书写病历封存笔录♪对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录侵权责任法与医疗执业关联性要点♬什么情况下赔偿♬什么情况下不赔偿♬如果必须赔偿，赔偿什么项目♬如何处理才能保证赔得合理什么情况下赔偿？♬医疗侵权责任构成法律依据♫第6条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。♫第54条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。♬医疗侵权责任构成要件（4要件）♫侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错♫四个要件同时具备，缺一不可侵权责任构成的4个要件侵害行为损害后果因果关系过错损害后果因果关系过错医疗过错认定的具体要求♬从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定♬从医疗过程来认定，包括5个环节♫该问诊的信息是否询问♫该做的检查是否实施♫该做的会诊实施落实♫该做的治疗是否到位♫该做的转诊是否告知并实施病史采集不充分♬问诊不到位，没有采集到必要的诊治信息♫询问到的情况要如实记载♪不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理♪不能保证患方陈述的真实性♬病历记录编造病史♫涉及商业保险的高血压患者10年高血压病史♫编造病史的可能原因体检不仔细♬体格检查不细或者不到位，不能充分发现患者的疾病体征♫虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录♬利用X线诊断骨科疾患，有些骨折必须在特殊位置投照方可显影，有些骨病在早期并无放射学表现，极易导致漏诊或误诊。♬案例♫某患者骨盆髋臼骨折合并髋关节脱位，此类损伤极易累及坐骨神经，导致坐骨神经损伤，由于接诊医生未仔细检查病人就在病史中记载双下肢感觉未见异常，患者手术后出现坐骨神经损伤症状并将医院起诉，法院最后认定医院应负一定责任。辅助检查与会诊♬辅助检查风险告知不到位，发生损害或者误诊引发纠纷♫缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单♫辅助检查相关费用的告知♫辅助检查对患者健康造成损害或者可能产生的并发症告知♫辅助检查存在的通病——检查手段的局限性不注意告知，尤其是辅助检查的局限性和可能存在假阴性假阳性的风险♬会诊存在的问题及法律风险♫发现有问题（诊断不清，治疗无效，病情危重）应当会诊♫医学是一门思维科学♫会诊可以带来诸多好处，最大的好处是对患者有利，对医师可以有效规避法律风险什么情况下赔偿？♬过错推定——举证责任倒置♬附条件举证倒置的实施，首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实施确定后，才可以由医疗机构举证♬第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状医疗过错因果关系附条件医疗过错×医疗机构提交病历申请医疗技术鉴定2004年修正违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。三个条件=理解过错推定的三个条件♬违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定♫立法缺陷，本身就是过错，因此，实际上不是举证倒置♫患方举证做法♪医疗行为是否在医疗机构许可证核定范围♪医师是否有执业资格及其他专门资格♪护士是否有执业资格及其他专门资格♪医技人员是否有相关资质理解过错推定的三个条件♬隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料♫隐匿——有，隐藏，不提供，故意♫拒绝提供——有，不提供，故意♫由于要证明医方有病历而故意不提供，举证难度大，对患方举证不利♬讨论♫医方不提供病历有没有风险？答案♬这是一个矛盾的问题♫根据《侵权责任法》第58条第2，3项，患方举证不能，不能推定医疗行为有过错♫根据《侵权责任法》第58条第1项，及第61条，医院没有保管好病历，医院又违反国家的法律、法规、规章，又可以推定医疗行为有过错理解过错推定的三个条件♬伪造、篡改或者销毁病历资料♫伪造——无中生有，故意造假♫篡改——由此改为彼，故意做假♫销毁——从有变无，故意毁灭♫由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患方举证不利♫对医方而言，不规范的修改有充分辩解的余地理解过错推定的三个条件♬患方举证的负担加重，一般会采取以下措施♫网上查证是否非法行医♫在病历上直接挑毛病，如：涂改♫寻找证人否定医疗机构病历♫秘密录音录像否定医院病历什么情况下不赔偿？♬需要关注的法条♫侵权法第三章（第26-31条）♪第26条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。♩共同过错减轻责任♩人流术患者隐瞒病史的案例♪第27条损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。♩受害人故意无责任♩患者自杀的案例♪第28条损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。♩第三人侵害第三人责任♩车祸重复赔偿诉讼案例➴患者自杀♬患者发生自杀原因分析♫患者精神异常♫患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世♫患者难以忍受病痛折磨♫患者不愿意拖累家人♬患者自杀责任的承担♫自杀的主要责任应当由自己来承担♫其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任♫例外，他人可能有救助的义务患者自杀与医疗机构责任♬问题♫医疗机构有无保证患者不自杀的义务？♬患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任的前提♫未尽到合理安全保障义务♬患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条件♫已经尽到合理的安全保障义务♫医疗机构通过设立配合规避风险医疗机构通过设立配合规避风险♬在《患者入院须知》中增加♫患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护，请家属配合设立陪护♬什么样的病人可以设立陪护人员♫精神病人♫间歇性精神病人、脑病精神异常♫有自杀倾向者♫未成年人（未满十周岁）♫老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人♫医院认为应当设立陪护的病人《陪护风险告知书》♬病人设立陪护的重要性♬陪护人的条件♬陪护的时间要求♬陪护人的职责——具体内容可参见《护理执业风险防范指南》《患者自杀应急预案》（1）♬发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及主管医师♬检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品，应当予以没收；锁好门窗，防治意外。♬告知陪护家属24小时监护，不得离开。♬详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握患者的心理状态。♬查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理，尽量减少不良因素对患者的影响。《患者自杀应急预案》（2）♬发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场，判断患者是否具有抢救价值，如有，应当立即就近抢救。♬保护现场，包括病室及自杀处。♬保护患者的遗物，在警察和家属解除之前，其他人不得进入、接触。♬通知医务处或总值班，听从安排和处理。♬做好家属的安慰工作。什么情况下不赔偿？♬需要关注的法条♫侵权法第三章（第26-31条）♪第29条因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。♩不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）无责任♩地震，海啸♩120出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例♪第30条因正当防卫造成损害的，不承担责任。正当防卫超过必要的限度，造成不应有的损害的，正当防卫人应当承担适当的责任。♩正当防卫无责任什么情况下不赔偿？♬需要关注的法条♫侵权法第三章（第26-31条）♪第31条因紧急避险造