第五章 牙列缺损的可摘局部义齿修复

可摘局部义齿张少锋(第四军医大学口腔医学院)傅柏平(浙江大学口腔医学院)张保卫(上海第二医科大学口腔医学院)贾骏(第四军医大学口腔医学院)第一节概述第二节牙列缺损及可摘局部义齿的分类第三节可摘局部义齿的模型观测第四节可摘局部义齿的组成及其作用第五节可摘局部义齿的设计第六节可摘局部义齿的临床技术第七节可摘局部义齿的制作工艺第八节可摘局部义齿的初戴第九节义齿戴入后可能出现的问题及处理第十节可摘局部义齿的修理概述牙列缺损(dentitiondefect)上颌或下颌的牙列内有数目不等的牙缺失，同时仍余留不同数目的天然牙。可摘局部义齿通过天然牙、基托下黏膜和骨组织作支持，通过固位体和基托来固位，通过人工牙和基托材料恢复缺损的软硬组织形态，能够自行摘戴，是牙列缺损的常用修复方法。适应范围极其广泛：各种牙列缺损，尤其是游离端缺牙者牙缺失伴有牙槽骨、颌骨或软组织缺损者需过渡性义齿、间隙保持者牙周夹板作用需恢复垂直距离者需即刻义齿、化妆义齿者适应证临床注意事项精神疾病生活不能自理者，生活不便的患者对义齿材料过敏、异物感明显无法克服者严重的牙体、牙周或黏膜病变未得到有效治疗控制者优点适用范围广磨除牙体组织少患者能自行摘戴制作较简便，费用相对较低便于修理缺点初戴异物感，有时会影响发音，引起恶心稳定性和咀嚼效能不佳，自洁作用差有造成基牙损伤、黏膜溃疡、牙槽骨吸收加快有可能加速龋病，牙周病，颞下颌关节病进展（一）按义齿对所承受力的支持方式分类牙支持式义齿（tooth-supporteddentures）缺隙两端均有余留天然牙，义齿所承受的力主要由天然牙承担。黏膜支持式义齿(mucosa-supporteddentures)义齿所承受的力主要由黏膜及其下的牙槽骨负担，因余留牙松动或因咬合过紧而不设置支托。混合支持式义齿(tooth-andmucosa-supporteddentures)义齿承受的力由天然牙和黏膜、牙槽嵴共同负担。可摘局部义齿的类型（二）按义齿制作方法和材料分类塑料胶连式可摘局部义齿义齿主要由甲基丙烯酸类树脂制作，以弯制钢丝卡环固位。制作简单，价格低廉，但体积大。适用范围广，多用作暂时性、过渡性义齿。金属铸造支架式可摘局部义齿一般由金属整体铸造支架和少量塑料构成，制作复杂，费用较高，坚固耐用，体积小。适应证相对严格。固定义齿可摘局部义齿舒适度异物感小异物感明显发音一般不影响初期有影响咀嚼效能高稍差牙体预备量多量少制作工艺复杂塑料基托式简单铸造支架式较复杂摘戴方式不能自行摘戴能自行摘戴自洁作用清洁方式口内刷洗口外刷洗修理方式拆除重做可以修补、添加使用寿命较长相对短，塑料易老化可摘局部义齿和固定义齿的特点比较可摘局部义齿和固定义齿的特点比较固定义齿可摘局部义齿支持方式牙牙和/或黏膜/牙槽骨固位形式冠+粘固剂卡环＋基托适应范围适应证严格适应证范围广基牙条件要求高，须健康、位置和形态正常可根据基牙条件采用不同支持形式和义齿设计牙槽骨条件要求低不干扰义齿就位，不影响义齿稳定全身条件稍高，能耐受牙体预备无精神疾患且生活能自理牙列缺损及可摘局部义齿的分类Kennedy牙列缺损分类第一类牙弓两侧后部牙缺失，远中无天然牙存在第二类牙弓一侧后部牙缺失，远中无天然牙存在第三类牙弓的一侧牙缺失，且缺隙两端均有天然牙存在第四类牙弓前部牙连续缺失跨过中线，天然牙在缺隙远中第一类第二类第四类第三类Applegate八条原则归纳第四类为单缺隙、无亚类，其余三类均按照除主要缺隙外的缺牙间隙数目作为亚类若前后都有缺牙，则以最后的缺牙间隙决定分类若牙弓两侧后牙都有缺失，且一侧为远中游离端缺牙，另一侧为非游离端缺牙者，则以远中游离端缺牙间隙为基准，纳入第二类，另外缺隙数以亚类区别若牙弓的最远端牙（如第三磨牙或第二磨牙）缺失但不修复，则不在分类之列Kennedy牙列缺损分类优缺点优点体现了鞍基与基牙的关系，方法简单，容易掌握缺点不能反映缺牙数目及前牙复杂的缺失情况亚类无法表明部位，不能反映缺牙对不同口腔生理、患者心理、功能的影响不能反映义齿的支持、固位、大体结构等方式Cummer分类斜：第一类，支点线斜割牙弓，即斜线式。横：第二类，支点线横割牙弓，即横线式。纵：第三类，支点线位于牙弓的一侧而成前后方向者，即纵线式。平：第四类，支点线构成多边形，即平面式。可摘局部义齿的模型观测模型观测仪主要部件基座观测台垂直臂水平臂分析工具模型观测仪的作用在诊断模型上重建基牙的形态观测基牙的相互平行和倒凹深度修改全冠蜡型修改全冠外形放置烤瓷冠冠内固位体、支托模型的三点标记（tripoding）在模型上标记三个位于余留牙的舌侧的十字交叉点，在模型上尽量分开，并都能与已经被固定的垂直分析杆相接触诊断模型的观测观测线(surveyingline)又称导线(guideline)，是指按共同就位道描画的，用以区分硬、软组织的倒凹和非倒凹区的分界线。在基牙则为观测方向下基牙轴面最突点的连线，亦可称为基牙导线。并非基牙的解剖外形高点线，而是随观测方向改变而改变的外形高点连线。观测线牙合方是非倒凹区(non-undercuts)，观测线龈方是倒凹区(undercuts)。分析杆的方向就是义齿就位的方向。导线用以指导卡环的设计及指明基托边缘可以伸展的范围，从而使义齿在共同就位道上能顺利取戴。选择倒凹适当、牙周健康的牙作基牙。参考导线设计，适当磨改基牙或余留牙外形，调整倒凹，以确保能合理利用倒凹。基牙观测线类型Ⅰ型导线：基牙向缺隙相反方向倾斜时所画出的导线，倒凹区主要在远离缺隙侧。Ⅱ型导线：基牙向缺隙方向倾斜时所画出的导线，倒凹区主要在近缺隙侧。Ⅲ型导线：基牙的近、远缺隙侧均有明显倒凹或基牙向颊、舌侧倾斜时所形成的导线，导线位置靠近牙合面，倒凹普遍且显著。卡环与导线的关系卡环的类型和在基牙上的位置是根据导线来确定的。卡环的非弹性部分不应进入导线以下的倒凹区，卡环的臂端则应进入倒凹区的适当深度。卡环臂端在基牙倒凹区中的具体位置可由导线测绘仪用相应刻度的倒凹标记针标记出来。蜡型的外形形成模型在观测台的倾斜度必须与最终制作可摘局部义齿的模型倾斜度一致制作全冠蜡型时，用蜡刀修整外形使颊舌侧外形适合于卡环固位臂和对抗臂的放置，同时导平面与可摘局部义齿就位道平行铸造/烤瓷全冠的外形观测和修整铸造全冠在抛光前，烤瓷全冠在上釉前，修复体和模型一起重新放置到模型观测仪上，修整修复体外形使颊舌侧外形适合于卡环固位臂和对抗臂的放置，导平面与可摘局部义齿就位道平行。冠内附着体和支托的放置借助于观测仪冠内附着体被精确放置在全冠的蜡型中，必须绝对平行。借助于观测仪和钻头在蜡型中形成冠内支托，即为扩大的底平壁直的牙合支托。三点标记转移到另一模型在诊断模型、工作模型和/或复制模型上选择容易辨认的、尽量分开的、位置相同的三点，重复这三点能与已经被固定垂直分析杆相接触，就能保持工作模型和诊断模型间相同的倾斜角度。工作模型的观测就位道的确定可摘局部义齿一般均有2个或2个以上的基牙，各个基牙上的固位体必须沿同一个方向戴入，义齿才能就位，必须借助观测仪观测基牙和骨组织倒凹大小，并在基牙上画出观测线，以确定义齿各部件的共同就位道。就位道选择原则便于患者摘戴有利于义齿固位不导致义齿与邻牙间出现过大的空隙影响美观必要时可对基牙外形进行修整，以满足义齿固位和稳定的需要影响就位道的因素固位倒凹(retentiveundercuts)在可摘局部义齿摘戴过程中，卡环固位臂通过基牙的观测线（基牙最突点）发生弹性变形获得固位力。干扰包括上颌和下颌干扰，必须通过改变模型倾斜或外科手术来去除这些干扰。影响就位道的因素导平面(guideplate)与邻面板或小连接体或可摘局部义齿的坚固部份相接触，引导义齿顺利就位和脱位。美观选择适当就位道，尽量避免暴露金属卡环和基托部份。可摘局部义齿的组成及其作用ComponentsofaRemovablePartialDentureandItsFunctions可摘局部义齿的组成人工牙（artificialteeth）基托（denturebase）固位体（retainer）支托（牙合、切、舌隆突）rest（occlusal,incisal,cingulum）连接体（connector）人工牙作用代替缺牙，恢复牙弓的完整性建立咬合关系，恢复咀嚼功能辅助发音恢复牙列外形与面形、改善美观防止余留牙伸长、倾斜、移位、咬合关系紊乱等选择原则满足咀嚼、发音和美观要求在关闭缺隙的同时，其形态、大小、色泽应与同名牙和邻牙对称、协调与年龄、肤色、职业、性别相符前牙注重美观和发音，后牙着重恢复咀嚼功能游离端或多个后牙缺失，适当减径、减数和开沟类型按材料分：塑料牙、瓷牙、金属咬合(舌)面牙按制作方法分：成品牙、个别制作牙按咬合面形态分：解剖式牙30°,33°半解剖式牙20°非解剖式牙0°基托作用连接：连接各部件，排人造牙传力：负承、传递、分散咬合力修复缺损：骨、软组织固位和稳定：吸附力，制锁力，摩擦力类型塑料基托：经济，美观，易调磨、修理金属基托：薄，轻巧，坚固金属网加强塑料基托制作要求伸展范围：以固位稳定、分散牙合力舒适美观为原则；游离端义齿远端上颌：上颌结节、翼颌切迹下颌：磨牙后垫1/3～1/2厚度：塑料2mm±；金属0.5mm与天然牙关系：不入倒凹；与牙密合；龈缘区缓冲与黏膜关系：密合无压，硬区缓冲外形：美观，光洁，凹型牙合支托定义放置于天然牙上，以防止义齿龈向移位及传递咬合力至该牙的一种硬性（金属）装置作用负承、传递咬合力稳定义齿(防下沉、翘动、摆动)防止食物嵌塞，恢复咬合关系要求位置：牙合面近远中、舌隆突等类型、大小、形状铸造型：薄而宽、呈匙形–长度：近远中径1/4或1/3–宽度：颊舌径1/3或1/2–厚度：1～1.5mm锤造型：宽1.5mm，厚1.0mm，长2.0mm支托凹底与基牙长轴间角度：90°；20°或１0°不影响就位与咬合，便于排牙固位体功能：固位、稳定、支持要求：有一定的固位力，防止行使功能时脱位交互对抗对基牙无损伤力（如静态时无作用力）不损伤口内软硬组织与基牙密合（防止龋坏、牙周病）生物相容性好，同种金属以减少微电流尽量美观直接固位体作用：防止义齿牙合向脱位，起主要固位作用类型冠外固位体：卡环，套筒冠，冠外附着体冠内固位体：主要为冠内附着体(如栓体栓道式)间接固位体作用：辅助固位，增强稳定防止牙合向脱位对抗侧向力，防旋转和摆动分散牙合力，减轻基牙和黏膜负力类型：牙合支托，舌支托，连续卡环，邻间钩，金属板，延长基托等卡环的结构和作用卡环臂：卡环的游离部分，富有弹性。臂端位于倒凹区，起固位作用；起始部分较硬，位于非倒凹区，有稳定作用。卡环体：连接卡环臂、支托和小连接体的坚硬部分，位于基牙邻面的非倒凹区，起稳定与支持作用。以Aker卡环为例支托：从卡环体伸向基牙咬合面部分，有较高的强度；起支持作用，稳定作用，防止食物嵌塞，恢复咬合关系连接体：卡环包埋于基托内的部分，位于非倒凹区；起连接作用模型观测----模型观测器模型观测器：a.分析杆；b.倒凹规；c.加强鞘；d.铅芯观测线（导线）绘制倒凹规观测线（导线）的定义和意义观测线（导线）的定义按共同就位道描划的硬、软组织的外形高点连线。就位道方向不同，导线不同。导线的意义确定倒凹与非倒凹区确定卡环位置与类型使义齿就位容易、取戴方便、固位良好模型观测的作用确定就位道描绘导线标记倒凹深度（卡环位置参考）：常规有0.25mm，0.5mm，0.75mm三种；卡环臂进入倒凹不得超过1mm，以免超出材料的弹性限度而发生永久性形变导线的分类：Ⅰ型导线：倒凹位于基牙远缺隙侧，为基牙向缺隙相反方向倾斜时所画出的导线Ⅱ型导线：倒凹位于基牙近缺隙侧，为基牙向缺隙方向倾斜时所