谈中药用量

1[摘要]小承气汤，厚朴三物汤和厚朴大黄汤都是由大黄、枳实、厚朴三味药物组成，但由于药物的用量不同，主辅药不同，整个功效也就不同了。小承气汤主治阳明腑实，谵语潮热，腹痛拒按，大便秘结，故以大黄为主药攻下；厚朴三物汤主治中焦气滞，腹部胀满，大便秘结，重点在于中焦气滞腹满，故重用厚朴为主药，目的是破气除满；厚朴大黄汤主治支饮胸满，由于胸有饮邪，故并用厚朴大黄为主药，少配枳实以利气开胸泄饮。小柴胡汤曾一度是日本医生治疗慢性肝炎的专方。有资料报告，上个世纪90年代初，日本每年有大约100万人服用小柴胡汤，1989年日本汉方制剂的产值为1434亿5千万日元，其中小柴胡汤的产值即有360亿日元，占25%。但也就在这时，日本新闻界不断爆发出小柴胡汤有副作用的新闻，1994年1月-1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。由此引起了全国的恐慌，小柴胡汤的使用量随之下滑。[关键词]辨证论治；毒性；中药的滥用；中药用量的确定2浅谈中药用量中药的用量广义的来讲包括草药处方中原药材的用量和中成药中丸、散、膏、丹、片剂、胶囊剂、口服液等剂型的用量。在这里我们所论的中药用量是指草药处方中原药材的用量。中成药的这些剂型都是通过流传下来的经方或时方上的原药材加上各种辅料，运用现代科学技术加工而成的，药物用量固定比较安全，有效，和汤剂是一脉相承的，只不过汤剂的应用更为灵活。因此中成药的用量我们在这里不做叙述。1.中药用量在治疗过程中的作用和重要性有人说：“中医的不传之秘在于药物的用量上。”这句话我觉得是很有道理的。由于中医的处方是根据病情的需要，在辩证论治的基础上，选用相应的药物，还要确定适当的剂量，而用药剂量的轻重，是直接影响疗效的重要因素，所以对中药用量问题确是不可忽视的。例如：《伤寒论》中三条方：小承气汤，厚朴三物汤及厚朴大黄汤都是由大黄、枳实、厚朴三味药物组成，但由于用量不同，主辅药改变，整个功效也就不同了。小承气汤主治阳明腑实，谵语潮热，腹痛拒按，大便秘结，故以大黄为主药攻下；厚朴三物汤主治中焦气滞，腹部胀满，大便秘结，重点在于中焦气滞腹满，故重用厚朴为主药，目的是破气除满；厚朴大黄汤主治支饮胸满，由于胸有饮邪，故并用厚朴大黄为主药，少配枳实以利气开胸泄饮。又如治疗外感风寒、头痛、发热、汗出、恶风、脉浮等症的桂枝汤，桂枝与白芍等量，如果把桂枝用量加重一倍就成了温阳降逆的桂枝加桂汤，主治气上冲心胸的奔豚气，如果倍用白芍的用量就成了既能解表又能各里的桂枝加芍药汤。还有，临床上运用四物汤时，这四味药用量也有斟酌，血虚甚则重用熟地，血滞则多加川芎，血枯则倍用白芍，血溢则增当归。如此配剂得当，运用灵活，就具有血虚能补，血滞能行，血枯能润，血溢能归的特点。可见中药的用量既是严谨，又要灵活，必须依据辨证论治来施药。药量的轻重可使药物产生不同的作用。如龙胆草少用可健胃、促进食欲，多用清泻肝胆之火；三七小剂量可止血，中剂量活瘀，大剂量破血；薄荷在逍遥散中仅用3克以疏达肝木，而在苍耳子散中就重用到15克以发散风热，清利头目；桂枝在桂枝汤用9克，取其温经散寒，解肌发表以祛除在表之风邪，在五苓散中桂枝用量不到5克，乃为温通阳气，增加膀胱的气化功能。临床善于准确使用药量，能明显提高治疗效果，但是也不要忽视药物的另一个重要的方面—“毒性”。俗话说：“是药三分毒”任意过量使用中药剂量也会3有副作用，切不可掉以轻心。如远志用量超过15克会引起呕吐，朱砂多服令人神志痴呆、中毒；木通用量过大能引起肾功能衰竭；枣仁过量可致昏睡等等；药量的改变可使药物出现相反的作用。2.中药用量的确定中药的用量如何确定？这是通过辨证论治后得出的结论。古代医学家从实践中积累了许多宝贵经验，并摸索了一套规律，大致分为四点即药物的性能、配伍与剂型、病情的需要、体质与年龄、气候环境。2.1药物的性能凡有毒的、峻烈的药物，用量宜小，如前人就有“细辛不过钱”的告诫，细辛中毒后的症状为出现头痛，呕吐，烦躁，出汗，面潮红，呼吸急促，重者可有项强直，角弓反张，瞳孔散大，脉数，体温、血压升高，并可有惊厥、抽搐，意识不清，最后可因呼吸麻痹而死亡。3克等于一钱，所以细辛的用量最大到三克，除非有医生注明并签字，方可超量使用！有一位在外院抓草药的患者来我院代煎由于细辛超量，一付用量达到5克，也没有我院医师为其签字所以我们拒绝为其代煎，这不仅是对自己的保护措施，更是对病人的一种负责的态度。特别是有毒之品，使用一定要慎重，以免中毒甚至致人死亡。凡属花、叶等轻宣发散、芳香走窜的药物用量亦不宜过大。然而，有些药物非用重量不可，如药力平缓的玉竹，厚味滋腻的熟地，质重的石膏等矿石类药物，都应重剂使用。例如用石膏治温热病重证，即使是幼儿也可用20—30克。在使用毒剧药时，若非有经验传授或动物实验，已掌握准确有效剂量及适应症，不能随便轻投。2.2配伍与剂型一般的处方中，主药常重用，例如小柴胡汤，柴胡的用量就大于其它辅佐药；六味地黄汤治疗肾阴虚，熟地的用量就多。仲景生姜、甘草、半夏三泻心汤，均以主药命名，用量也较重；丹参饮以丹参为君，用量就十倍于檀香、砂仁。其处方用量之所以如此，在于针对主症重用主药，其它则轻用。药物单独使用，用量宜重，复方配伍，用量宜轻。汤剂用量宜重，丸剂、散剂用量宜轻。总之，视症而定，视药而用。2.3病情的需要有些药在特殊情况下，根据病情用量大超量而获效。如蝉蜕常用量为2.5—6克，治破伤风时可用25—30克；山茱萸常用量为3—15克，急救虚脱时用至25—30克；荆芥解表时用3—9克，治产后血晕时，可用芥穗炭30克，单味水煎服；黄芪常用量9—15克，王清任的补阳还五汤黄芪4用至120克。通常治外感须猛峻，使邪气无所留，治内伤在于宽缓，使阴阳得平和，少量频投，逐渐向愈。总之是轻病用轻药，但轻不离题，重病用重药，但重不偾事。2.4体质与年龄、气候环境体质、年龄差异，治法用量有别。一般来说，小儿和老人用量应当低于成年人，体弱患者可轻于体质壮实者，久病者低于新病者。凡用重量药者，必须是邪盛体壮，且其脾胃功能健运不衰者。药物用量要随气候变化而有不同。同样是风寒，在寒冷的季节，要用重剂才能有效；反之，在炎热的夏季，用轻剂即能取效，不宜过于发散，以防汗出过多，伤津化燥，变生他病。夏季用发汗解表药和辛温祛寒药用量宜轻，冬季应用苦寒降火药用量宜轻。“用寒远寒，用热远热”。另外，还要因地制宜，由于我国地域辽阔，南北气候差异很大，人的体质特点也不一样，用药剂量亦应有所区别。一般北方人用量宜重，南方人用量宜轻；西方人用量宜重，东方人用量宜轻。因为西、北气候寒冷干燥，又多风沙，人们肌肤腠里致密，凡遇风寒用麻黄、桂枝等辛温发散药时，当用重剂疏通，才能获效；而东、南方近海，炎热潮湿，人们肌肤腠里疏松，如遇风寒则不必重剂便可疏泄。湿气重的地区，如在四川、云南、贵州等地，附子用量较其他地区为大，疗效才佳。但这是指总的情况，对于个别患者，仍当别论。妇女用药剂量，一般应轻于男子，在经期、孕期及产后，若用发散攻破药，则应轻于平时。此外，对于古方、成方之剂，还须注意用量的比例关系，如栀子与豆豉比例为1：1，倘一味偏用，除烦效果就不佳；又如六一散的滑石与甘草比例为6：1，也要照原方定量。有人观察五苓散，不用原方的比例，各药均量，利水效果就差，而用量与原方比例相反时，功效就更加微弱了。然而用药的准确既需要医师开的处方在对症，更关键还要看药剂人员调剂时的准确度。所以作为药剂人员一定要认真调剂，并且给病人做好用药知道，告诉病人合理的去服用药品以达到最好的疗效。3.日本人滥用小柴胡汤带来的危害和给人们的警视再举一个小柴胡汤的例子。相信小柴胡汤在日本遭到人们滥用，导致188例间质性肺炎，其中22人死亡的事件大家都知道，20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡颗粒剂。小柴胡汤颗粒曾一度是日本医生治疗慢性肝炎的专方。有资料报告，上个世纪90年代初，日本每年有大约100万人服用小柴胡汤，1989年日本汉方制剂的产值为1434亿5千万日元，其中小柴胡汤的产值即有360亿日元，占25%。但也就在这时，日本新闻界不断爆发出小柴胡汤有副作用的新闻，1994年1月-1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒5的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。由此引起了全国的恐慌，小柴胡汤的使用量随之下滑。可知小柴胡汤最风靡的时候在日本街头的饮料机里甚至都能买到，可见日本人已经把它当成了一种饮料，忽视了他是药材，更忽视了它的副作用。其实问题的关键，并不是小柴胡汤，而在于使用方法不当。小柴胡汤出自《伤寒论》，方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣七味药组成。小柴胡汤在临床上被医家们广泛运用于外感发热、胃寒、呕吐、肺水肿、肝胆等疾病的治疗，如果没有这些症状而滥用小柴胡汤不但不会产生良好的疗效，反而会出现副作用。这个例子就给了我们很大的警视。切勿滥用药物，不要忽视药物的毒性与副作用，超量使用时一定要谨慎视之。4.结论通过以上这些论述和参考之所以说“中医的不传之秘在于药物的用量上”这句话的重要性，这上面是很有学问的，也是我国伟大的医学家们通过几千年的经验积累下来的宝贵经验。用药剂量的轻重，是直接影响疗效的重要因素，所以对中药用量的问题确实是不可忽视的。6[参考文献][1]陈影.郑州大学第二附属医院副主任医师中药用量探微中国中医药学刊2007.05[2]王名全北京中医研究院西苑医院主任医师中医精华浅说中国中医药学刊2005.08[3]徐国忠河南省儿童医院主任医师中药用量贵在灵活多边河南医药2006.09[4]安惠琴北京友谊医院主任医师中药用量的误区求医问药2007.05[5]刘秀珍湖北省远安县中医院主任医师中药用量要“以人为本”山东中医药学报2007.03