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超说明书用药管理规定药剂科2013.5.9药品•药品是特殊的商品,它的使用直接关乎人的生命健康。•药品说明书是药品申请注册时必备的重要资料，是根据药物临床前动物毒理学和药理学实验结果以及用于指定人群的安全性和有效性临床试验数据拟订的。药品一经批准注册，说明书就赋予其保证药品质量、提供使用者所有的药物信息、保护患者用药安全的法律使命。•但是，在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即药品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内，属于“药品说明书之外的用法”，即超说明书用药。超说明书用药定义•何谓“超说明书用药”？美国医院药师协会曾明确将其定义为：适应证、给药方法或剂量在美国食品药品管理局（FDA）批准的药品说明书之外的用法。•我国也有类似的定义，“药品未注册用法（即超说明书用药）（unlabeleduses，off-labeluses，out-oflabelusageoroutsideoflabeling）是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。”•“超说明书用药”通常经过广泛研究，已有大量文献报道。•美国局审计局(GAO)曾报道，25%的抗癌药物都是药品未注册用法，56%的癌症患者都至少有一种未注册用法的药品。超说明书用药举例•例如1、用于治疗糖尿病的二甲双胍目前用于治疗多囊卵巢综合征•多囊卵巢综合征是妇科最常见的内分泌紊乱性疾病，近年研究显示由胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症是其主要的发病原因之一，引起在治疗上，以二甲双胍为代表的胰岛素增敏剂备受关注。•2、用于治疗哮喘的沙丁胺醇由于可以缓解子宫平滑肌的收缩，可用于治疗习惯性流产•3、阿司匹林由于有促进子宫内膜血液循环的作用，可用于治疗不孕症等。我院较多的超说明书现象•地塞米松、庆大霉素、盐酸氨溴索、糜蛋白酶雾化吸入，口服庆大霉素注射液。存在原因•药品说明书的限制•特殊人群（儿童）、病症•商业利益考虑•管理制度的缺陷•说明书权威性缺乏•经第18届世界医学协会联合大会（赫尔辛基，芬兰，1964年6月）采用，并经第52届世界医学协会联合大会（爱丁堡，苏格兰，2000年10月）修改的《赫尔辛基宣言》称“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。”。•1982年4月，美国食品药品监督管理局（FDA）对“超说明书用药”发表声明，“《美国食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘超说明书用药’是合理的”。•FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。若“超说明书用药”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“超说明书用药”是合理的。•1992年，美国医院药师协会（ASHP）对“超说明书用药”发表声明指出，很多情况下，“超说明书用药”代表患者最需要的治疗信息，如果认为“超说明书用药”是“试验性的用法（experimentaluses）”，这将限制患者获得治疗的权利。“医生采取的治疗决定应与患者需要一致”，这是ASHP的基本原则。•1997年美国食品药品监督管理局(FDA)通过了有关文件确认了其合法性并加以限制,其内容包括:(1)超说明书用药常常是合理的并可能是标准的治疗方案;(2)药品生产厂商不得主动提供药品在说明书之外的用法的相关资料;(3)不限制其他组织或机构进行说明书之外用法的研究;(4)处方者或其他组织机构在临床需要的情况下可以从药品公司获得说明书之外用法的相关资料。•目前，我国尚未就“超说明书用药”立法。但这一现象在临床诊疗活动中普遍存在。•在临床工作中，临床医师秉持合理、合法原则。使用“超说明书用药”应具备以下条件：•一、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无其他合理的治疗方案或可替代药品•二、用药目的必须仅仅是为了患者的利益•三、必须有充分的临床实践和相关文献、研究报道•四、经过医院相关部门批准。•五、保护患者的知情权•一、在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无其他合理的治疗方案或可替代药品。•使用“超说明书用药”时，医师必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡在该种情况下患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。•二、用药目的必须仅仅是为了患者的利益。•用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究或其他关乎医生自身利益的使用。•三、必须有充分的临床实践和相关文献、研究报道。•必须有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等。•目前国内临床用药权威的参考书有《新编药物学》和《临床用药须知》等，但这些书籍普遍只记载说明书的用法，对“药品未注册用法”几乎未提及，而且这些书更新不及时。在缺乏权威的指引的情况下，很难规范医师的药品未注册用法的适用。•四、经过会诊和医院药事管理与药物治疗学委员会（或药事管理委员会，以下简称“药事会”）及伦理委员会（以下简称“伦理会”）批准•在使用“超说明书用药”前，应向医院药事会及伦理会提出申请，上交相关资料，由药事会及伦理会充分研究后决定并进行备案，获得同意后方可进行超说明书用药。•五、保护患者的知情权•在使用“超说明书用药”时，应告知患者所用药物、治疗步骤、预后情况及可能出现的不良反应和危险。在我国临床工作中，医生应书面告知患者“超说明书用药”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书•面对无奈的现实，积极寻找理与法的最佳契合点，在合理的医学实践证据支持下，充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡利弊，在征得患者意见的前提下，合理地“超说明书用药”，未尝不是无奈下的一种积极选择。后记•国家应该通过立法和司法，明确药品生产企业对药品说明书的法律责任，对于说明书标注的适应症的新增和筛减等存在的问题承担法律责任，使其重视药品说明书的修改和完善。•药品监药监行政部门应当重视药品上市后评价工作，验证已有循证医学证据的新适应症，并根据研究结果，及时修正药品说明书。•医生要谨慎面对超出使用，因为这同样也带来了临床用药风险的提高，注意证据的保留，以免出现不必要的医疗纠纷。我院超说明书用药管理规定•瓦医药事发[2013]01号关于下发我院《超说明书用药管理规定》的通知内容•一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性和药师自身安全，避免不必要的纠纷，依据《中华人名共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等药政法规，特制定本规定。•二、超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等于药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药或药品未注册用药或药品说明书之外的用法。三、我院超药品说明书使用的原则：•1、用药目的是否仅仅是为了患者利益，而不是试验、研究，或其他关乎医生自身利益的使用。而且必须保证利益大于可能出现的危险。•2、说明书外使用的药品处方行为必须以公开发表的证据为基础，并首要考虑患者的安全问题；即超药品说明书使用应该有必要的科学依据、会诊意见、充分的临床实践和相关文献、研究报道。•我院超药品说明书使用的原则：•3、当某种疾病治疗需要使用超药品说明书的药品时，临床科室应提出申请，并附上相关资料（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），经医院药事管理和药物治疗学委员会审核、批准后使用。•4、超药品说明书使用的安全性和有效性的最终责任者是开处方者，开处方者应在考虑药品的超说明书使用前，熟悉法律法规、保留相关证据，必要时，与经验丰富的药师商讨。我院超药品说明书使用的原则：•5、对超说明书外使用证据的适当评价应尽可能全面并且平衡。用选择性的研究来支持某种观点是被强烈反对的，并且在一个负面结果的事件中，该研究可能经不起同行专家严格彻底的审查。•6、必需保证患者享有的知情权。在使用超药品说明书用法时，医生应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。我院超药品说明书使用的原则：•四、临床药师要对超说明书用药疗效进行认真分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。•谢谢！