辽宁中医药大学附属医院中西医结合心内科

辽宁中医药大学附属医院中西医结合心内科张明B型钠尿肽临床心力衰竭的诊断治疗新标准心力衰竭－新世纪的挑战世纪初,Braunwald预言:新千年心脏病医师将面临两大心血管疾病的挑战充血性心力衰竭（CHF）心房颤动（Af）心力衰竭的严峻挑战根据流行病学统计：西方心衰发病率约2%，年龄超过70岁,发病率10%人群老龄化和心梗存活率增加导致心衰发病率上升；CHF病人50%伴有CAD,75%有高血压；误诊率可高达50%；预后不良:欧美最新流行病学统计：CHF患者1年死亡率43%，5年死亡率90%以上心力衰竭是二十一世纪心血管临床医学面临的重大课题问题？主要依靠病史、症状、影像资料及医生经验难以准确诊断-特别是早期,多数病人(60%）属于NHYAIorII,有或无轻微无确定性的症状)-症状无法鉴别心源性或非心源性病因大约50%患者有过不同程度的误诊，医疗资源浪费不便于对不同患者进行科学治疗和动态观察生化标志物？2004ACCConsensus指南的目的对BNP作用重新评价的重要性为临床提供最新的回顾信息对BNP目前和不远未来的临床应用提供专家共识共识说明(ACCConsensusStatement)124小时测试中心实验室/床旁测试均可，采血-结果时间（turn-around-time，TAT）60分钟分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异，包括性别、肥胖、肾功能等测试结果因检测方法不同而不同，NT-proBNP与生物活性BNP的测试结果不能互变BiositeTriage®BNPTestBiositeTriage®PointofCareTest(POCT)BNPTheFirstFDA-approvedBNPTest•Rapid,WholeBloodTesting•15MinuteTimetoResult•QuantitativeMeasurements：5～5000pg/mL•HandHeld,PortableSystem•Storedmemory,PrintedResults•HospitalInformationSystemInterfaceDiagnosisBNP用于临床诊断LogBNP(pmol/l)LVEF(%)02040608010001.02.03.0y=-0.7,p0.001Davisetal.Lancet1994;343:440-444.BNP与EF比较52例因呼吸困难而入院病人，BNPLog值与LVEF负相关0123405001000150020002500Distance(ft)LogBNP(pg/mL)r=0.513WieczorekS,WuAHB,etal.UnpublisheddataBNP与病人的行走距离成负相关BNP与六分钟步行试验加利福尼亚健康中心262例病人的超声心动图与BNP无左心室功能不全病史，超声心动图显示左心室功能异常N=94BNP=492±75左心室功能不全N=62BNP=798±106无左心室功能不全病史，超声心动图正常的病人N=106BNP=37±640%36%24%Maisel,A.,DeMaria,A.etal.AmericanHeartJournal,Vol.141,No.3,2001BNP--急性呼吸困难的鉴别诊断急诊室应用BNP诊断充血性心力衰竭250例呼吸困难患者，30例误诊（急诊室医生不知道BNP结果）；15例CHF患者漏诊。BNP正确诊断率为97%(29/30)，BNP加临床信息可正确CHFDao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol37,No.2,2001诊断病例数BNP80pg/ml例数80pg/ml例数误诊病人1546±13114漏诊病人15747±337150伴呼吸困难CHF和COPD病人BNP水平86+/-391076+/-138020040060080010001200BNPpg/mLCOPDCHFCauseofDyspneaN=56N=94Dao,Q.,Maisel,A.etal.J.AmericanCollegeofCardiology,Vol39,No.2,2002RapidMeasurementofBNPintheEmergencyDiagnosisofHeartFailureAlanS.Maiseletal.,NEnglJMed2002;347:161-167–多中心，前瞻性研究–1586位病人•744位病人呼吸困难由CHF引起(47%)•72位病人伴左室功能不全病史，呼吸困难由非心源性原因引起(5%)•770位病人无CHF(49%)–BNP在100pg/ml时诊断•敏感性是90%•特异性是76%•正确率是83.4%–BNP在50pg/ml以下的阴性预测价值是96%共识说明(ACCConsensusStatement)2用于急诊室呼吸困难诊断：BNP水平随年龄而增高，受性别、其它合并疾病和药物的影响，应综合分析BNP100pg/mL时，心力衰竭的可能性极小，阴性预测值达90%BNP500pg/mL时，心力衰竭的可能性极大，阳性预测值达90%当BNP水平在100～500pg/mL之间时，下列情况需予考虑：左室功能不全情况稳定导致BNP水平临界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或肾功能衰竭共识说明(ACCConsensusStatement)2:病人有心力衰竭而BNP水平正常或在预期值之下，肺水肿发生时间小于1～2小时心力衰竭由于左室返流所致，例如乳头肌断裂伴急性二尖瓣返流肥胖（BMI30kg/m2）辅助判定心衰严重程度，有助于决定病人是否应该入院，或者转到监护病房，或出院肺部疾病伴与不伴心脏疾病肺部疾病不会降低BNP诊断心衰的价值BNP是肺毛压的可靠替代指标，可以鉴别非心源性和心源性肺水肿BNP界值为100pg/mL时，这类病人中93.1%可以被识别，慢阻肺和哮喘的病人用BNP评价呼吸困难时，可识别约20%同时有潜在心衰的病人原发性肺动脉高压，BNP水平与肺血流动力学变化及右心衰竭的程度一致肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/mL哮喘2740pg/mL急性支气管炎44112pg/mL肺炎5576pg/mL肺结核9354pg/mL肺癌120120pg/mL肺栓塞207272pg/mL肺部疾病BNP水平共识说明(ACCConsensusStatement)3肺部疾病伴与不伴心脏疾病约20%肺部疾病的病人BNP升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭但被误诊为肺部疾病肺栓塞病人中1/3BNP水平升高，这些病人右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTn水平也升高时，预后较差慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100pg/mL～500pg/mL之间呼吸困难病人物理学检查X线胸片ECGBNP测定BNP500pg/mlBNP100~500pg/mLBNP100pg/m非CHF病人确诊CHF基础左室功能异常潜在慢性肺心病或急性肺栓塞CHF恶化可能性25%75%可能为CHF无急诊室呼吸困难病人的处理方案有BNP--对舒张功能不全的心衰的诊断ElevationofPlasmaBrainNatriureticPeptideIsaHallmarkofDiastolicHeartFailureIndependentofVentricularHypertrophy.YamaguchiHetal.,JAmCollCardiol.2004;43(1):55-60•372例因急性肺水肿入急诊室，无急性冠脉综合征•入选患者DHF组19人,射血分数45%,在门诊控制稳定对照组22人,高血压患者，无心衰症状,射血分数45%•结果DHF组BNP水平高于对照组(14938vs.315pg/ml,p0.01)两组间左室腔径和脉冲多谱勒二尖瓣流速曲线指标无显著性差异BNP诊断舒张功能不全（DHF）294例超声心动图评价心室功能，收缩功能异常者除外。33286BNP诊断舒张功能不全共识说明(ACCConsensusStatement)4BNP与舒张功能不全检出左心舒张功能不全的病人，BNP水平增高同时有舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度BNP水平超过年龄校正的界值，可以识别舒张功能不全的老年病人PrognosisBNP用于预后评估BNP与NYHA分级020040060080010001200Normal一级二级三级四级80952214591006(pg/mL)Maisel,A.,DeMaria,A.etal.CardiacFailure2001,7/2,183-193BNP与CHF严重程度BNPConcentration(pg/ml)186±22791±1652013±266N=27N=34N=36CHF严重性轻度中度严重0500100015002000250030BNP与左心室功能异常病人的累积存活率TsutamotoT.etal.Circulation1997;96:509-51602040608010001020304050BNP73pg/mlBNP73pg/ml月累积存活率p0.0001RelationshipofB-typenatriureticpeptide(BNP)determinedinemergencyroomcaretodeathorheartfailurehospitalization0204060801001201401601800%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%55%BNP230pg/mlBNP230-480pg/mlBNP480pg/mlCumulativeProbabilityofCHFVisit,Admission,orDeathDaysN=6751%cumulativemortalityofaCHFeventN=205Excellentprognosis:2.5%cumulativeprobabilityAnnEmergMed.2002;39:131–138Treatmentintensification&/orhome-basedinterventionmightbeconsideredforpatientsathigherrisk(BNP350pg/mL)93%risk(31%1month)60%risk16%riskDeathorreadmissionat6monthsDeathorrehospitalizationratesaccordingtodischargeB-typenatriureticpeptide(BNP)JAmCollCardiol.2004;43(4):635–641STEMI=ST-segmentelevationmyocardialinfarction;NSTEACS=non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome;UA=unstableanginapectorisB-typenatriureticpeptide(BNP)levelsandriskofdeathinacutecoronarysyndromeNEnglJMed.2001;105:760–1765共识说明(ACCConsensusStatement)6BNP与猝死、ACS/冠心病BNP是独立的预测心衰死亡率的指标。BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联，提供了积极治疗的机会很多研究表明BNP水平可预测心源性猝死。因此，BNP水平可帮助我们更进一步地将患者分级，他们将受益于新近的治疗，例如ICD其它的生物标志物（cTn和CRP）可为BNP检测提供关于患者结果的独特、附加、独立信息在BNP和cTn联