运行CDTM模式促进临床用药安全案例分析

运行CDTM模式促进临床用药安全案例分析杨勇四川省人民医院药剂科临床药学室02887393405；Email：[e-mail]主要内容一、背景介绍二、合作药物治疗管理模式(CDTM)介绍三、案例1～7分享四、实践体会一、背景介绍1、医院HIS系统的建设和合理用药软件的引入。2、药品自动包装设备的使用3、“医改”的深入。“公利医院改革”4、药事服务费二、CDTM药学服务模式CDTM（CollaborativeDrugTherapyManagement）MTM（MedicationTherapyManagement）pharmaceuticaldiagnosisCognitiveserviceCollaborativedrugtherapymanagement(CDTM)isateamapproachtohealthcaredeliverywherebyapharmacistandprescriberestablishwrittenguidelinesorprotocolsauthorizingthepharmacisttoinitiate,modifyorcontinuedrugtherapyforaspecificpatient.CDTMreducesdelaysinmodifyingdrugregimensandunnecessaryphysicianofficevisits,andincreasespatientcomplianceandadherencetodrugtherapyplans,allofwhichincreasesthelikelihoodthatdrugtherapyproblemswillbeaverted.CDTMmaximizestheexpertiseofpharmacistsandphysiciansorotherprescriberstoachieveoptimalpatientcareoutcomesthroughappropriatemedicationuseandenhancedpatientcareservices.实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师)三、案例分享案例1：2010年2月23日星期二下午3点头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）突发事件实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师）案例2：一次全院会诊讨论患者男82岁因“四肢无力，记忆力下降10+年，复发1天”第25次入院神经内科治疗1月14日进食早餐时突发气紧，呼吸困难，查体口唇紫绀，双肺呼吸音低，以左肺明显。考虑窒息所致，立即头低脚高位体位引流，并反复行负压吸引吸出大量食物残渣，请气管镜室在可视情况下行气道异物吸出，气管切开呼吸机辅助通气。并于1月14转入呼吸ICU治疗。入RCU情况T39.7℃。血常规:WBC6.54×109/L,NEU5.825×109/L,NEU-R89%,RBC3.77×109/L案例21月14～16日：亚胺培南西司他丁钠1月16～19日：头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）＋夫西地酸18日：支纤镜灌洗液培养鲍曼不动杆菌；痰涂片2次查见革兰氏阳性球菌（胞内）；肛门拭子检出大肠埃希菌ESBLS（+）期间患者反复高热，最高可达40℃原因分析：1、未覆盖可能的病原菌？2、药物是否在局部达到浓度？3、培养出的细菌是不是真正致病菌？……药师提出自己的方案：亚胺培南西司他丁钠＋利奈唑胺＋替硝唑19日：咽拭子检出MRSA（+）（22日）1.23～24痰培养多次示白色念珠菌生长。经验性加用大扶康0.4ivgttqd（首剂），以后0.2ivgttqd治疗体温曲线35.53636.53737.53838.53939.54040.51.131.151.171.191.211.231.251.271.291.31体温亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦＋夫西地酸亚胺培南西司他丁钠＋利奈唑胺＋替硝唑大扶康1月31日成功脱机，改为单侧鼻导管吸氧，氧饱和度维持在95%以上。转干部科病房治疗实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师)案例3患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III---IV级。用药情况7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月02日：鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南8月11日：透析治疗8月13日患者死亡备用资料用药后患者白细胞变化情况7.5913.8617.349.055.627.848.624.910246810121416182012345678白细胞7月13日8月5日7月28日中性率变化情况0.710.9270.9330.9340.8020.9290.9450.8500.10.20.30.40.50.60.70.80.9112345678中性率尿素氮变化情况8.4211.277.515.2718.2324.3227.9826.3313.214.505101520253012345678910尿素氮8月9日血清肌酐变化情况122.9888782.2168.3172.9198.5222.3167.6267.405010015020025030012345678910肌酐7月13日7月30日8月9日8月13日肌酐清除率变化情况37.852.853.456.5627.626.923.420.927.717.4010203040506012345678910CL7月30日8月9日ALT变化情况38262239116100600204060801001201401234567ALT7月30日8月10日血清肌酐变化情况122.9888782.2168.3172.9198.5222.3167.6267.405010015020025030012345678910肌酐7月13日正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸＋美罗培南8月13日患者死亡透析治疗医师观点1、药敏支持2、临床有效忽略：药物治疗作用之外效应；药物相互作用临床药师实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师呼吸专业糖肽类药物使用监测表姓名床号性别年龄体重身高细菌学检查结果：心功能评估：选择药物：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁用药监测时间SCrCLBUNBPSaO2推荐剂量剂量频次尿量合并用药药师建议：治疗评价：案例4入院后经抗细菌感染治疗2周未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转。病例讨论：抗TB方案？案例4：硫酸链霉素针0.75gimqd异烟肼片0.3gpoqd盐酸乙胺丁醇片0.75gpoqd左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5gpoqd保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）+注射用硫普罗宁6月3日开始案例4：患者肝功能监测：5月30日：AST48u/L,ALT70u/L6月03日：AST32u/L,ALT48u/L6月07日：AST56u/L,ALT60u/L6月10日：AST59u/L,ALT75u/L6月17日：AST83u/L,ALT103u/L6月22日：AST105u/L,ALT123u/L6月26日：AST75u/L,ALT83u/L6月29日：AST28u/L,ALT33u/L6月30日：出院抗TB后肝功能情况02040608010012014012345678ASTALT6月3日6月22日6月29日出院实施CDTM的流程确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案（医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标明确诊断（医师）药学诊断（药师案例5：药物基因组学提升药师地位硝酸甘油易瑞沙抗高血压药物糖尿病……疗效好疗效不好或无疗效毒副反应药物反应的个体差异相同药物治疗的一组人群基因?环境?药物不良反应药物基因组学中南大学遗传分析室临床服务SNP检测项目检测基因检测内容位点EGRF信号蛋白(K-Ras)西妥昔、帕尼疗效预测Condons12/13细胞色素氧化酶(CYP3A5)免疫抑制药他克莫司起始剂量预测CYP3A5*3人类谷胱甘肽S转移酶P1(GSTP1)顺铂、奥沙利铂药物毒性和疗效预测GSTP1*B(A342G)葡萄糖醛酸转移酶(UGT1A1)伊立替康药物毒性预测UGT1A1*28UGT1A1*6胸苷酸合酶(TYMS)5-氟尿嘧啶毒性与疗效预测TYMS_2R/3R胞苷脱氨基酶(CDA)吉西他滨骨髓抑制毒性反应预测CDA*3硫代嘌呤甲基转移酶(TPMT)巯嘌呤、咪唑嘌呤毒性与疗效预测TPMT*3C表皮生长因子受体(EGFR)吉非替尼、埃罗替尼疗效预测EGFR_I/D人白细胞抗原(HLA)卡马西平皮肤-粘膜毒性预测HLA-B*C1502/A细胞色素氧化酶(CYP2D6)β1受体阻断药疗效与剂量预测CYP2D6*10β1肾上腺素受体(β1-R)β1R_Gly389Arg细胞色素氧化酶(CYP2C9)--AT1受体阻断药疗效与剂量预测华法令起始剂量及毒性反应预测VKORC1_1639GA维生素K环氧化物还原酶亚基1(VKORC1)CYP2C9*3血管紧张素转化酶(ACE)ACEI类药物疗效与剂量预测ACE_I/D细胞色素氧化酶(CYP2C19)氯吡格雷抵抗预测CYP2C19*2CYP2C19*3中南大学遗传分析室临床服务SNP检测项目检测基因检测内容位点乙醛脱氢酶(ALDH2)硝酸甘油疗效预测(冠心病)exon12(GA)细胞色素氧化酶(CYP1B1)紫杉醇疗效预测(乳腺癌)CYP1B1*3多药耐药基因(MDR1)紫杉醇、环孢霉素疗效预测(卵巢癌、肝肾移植)MDR1-G2677T/AMDR1-CA3435TMDR1-T1236C四氢叶酸还原酶(MTHFR)5-FU毒性预测(卵巢癌)、疗效预测(胃癌)MTHFRC677T甲氨蝶呤毒性预测二氢嘧啶脱氢酶(DPYD)5-氟尿嘧啶毒性预测(消化道癌)DPYD*2A卡培他滨毒性预测(复发乳腺癌)胸苷酸合酶(TYMS)5-FU、雷替曲塞，培美曲塞，诺拉曲塞毒性与疗效预测TYMS_2R/3RX射线修复交叉互补基因1(XRCC1)铂类：依托泊甙疗效预测XRCC1(Ar399Gl)细胞色素氧化酶(CYP2D6)他莫西芬疗效预测CYP2D6*10硫酸基转移酶(SULT1A1)SULT1A1*2谷胱甘肽硫转移酶A1(GSTA1)环磷酰胺疗效预测GSTA1*B有机阴离子转运蛋白1B1(SLCO1B1)依立替康毒性预测多位点四、体会1、临床药师逐步融入临床方方面面目标：成为临床医师“依赖”的合作伙伴（研究生教育、进修实习学生讲课、疑难复杂病例用药分析、临床医师的学术活动支持……)随时随地感觉有临床药师的存在2、创建一个