迎战细菌耐药

北京协和医院检验科细菌室徐英春迎战细菌耐药我们应该怎麽办？221世纪感染性疾病全球热点病毒杀手•HIV•SARS•H5N1•狂犬V•猴痘V•埃博拉V•……耐药菌株杀手MRSAVRE肠杆菌科菌ESBLAmpC非发酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌……？？？？3221株MSSA的耐药率0102030405060708090青霉素力百汀唑林呋辛噻肟曲松马斯平红霉素2002年PUMCHdata4葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感株(MSS)：-内酰胺酶(－)首选：青霉素类利福平或庆大霉素-内酰胺酶(＋)首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或庆大霉素替换：1代2，4代头孢3代头孢菌素加酶抑制剂复合药万古霉素或去甲万古霉素亚胺培南，克林霉素氟喹诺酮(可使耐药株增多)葡萄球菌感染的治疗50102030405060708090100环丙替考万古SXT庆大红霉素克林唑林呋辛曲松ICU近五年的184株MRSA耐药%I协和医院耐药监测60102030405060708090100澳大利亚比利时丹麦芬兰法国德国希腊冰岛意大利波兰瑞典协和协和与欧洲的MRSA发生率比较%ITiemersmaEW,etal.MRSAinEurope1999-2002.EmerginginfetiousDiseases,2004,10(9)1627-16347儿科成人病房35700102030405060708090100近5年儿科病房和成人病房中MRSA%％PUMCdata801020304050607587888990919293949596979899MRSA的流行－药物过量使用%I3GCFQNNIS2000,NEJM,1998:339:520-586,CID,1998:26:1204-12149脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行病人MRSA日期来源病房PFGE图形1699796/08/31痰ICUK12694496/09/06痰ICUK12741396/09/26痰呼吸科K13720896/09/16痰ICUK13770396/10/04痰CCUK14739996/09/23痰ICUK15B240796/09/30血ICUK15764096/09/30痰ICUK16770596/10/06痰.ICUK17779196/10/08痰.ICUK18783396/10/11痰.ICUK19医生196/11/1鼻前庭ICUK110医生296/11/1鼻前庭ICUK110MRSA感染的治疗对策•万古霉素，替考拉宁•利奈唑烷•链阳霉素•TMPCo•利福平11限制万古霉素的使用•常规外科预防•经验治疗粒缺发热•培养阴性继续经验用•预防导管相关的葡萄球菌感染•清除MRSA定植•GI道选择性去污染•治疗单瓶表皮葡萄球菌血培养阳性CDC,MMWR,1995:44(No.RR-12):1-1412洗手！限制！MRSA治疗13病历3•患儿8岁男，河北省保定市顺平县，1年前下颏部出一米粒大小的脓疱，扩展波及整个下颏部，融合呈增殖性斑块，当地诊断为“增殖性脓皮病”，抗炎不详，半年后痊愈，•2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。14病历3•03-12-3入PUMCH：增殖性脓皮病？芽生菌样脓皮病？Wegener肉芽肿病？•12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养Pt：17X109/L,WBC12.1X109/L•12-8：培养（－），r-球蛋白，IgA,G,M均低。经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，来立信，万古霉素•12-12：“请细菌室会诊”床边建议：活检组织培养15•12-16号•MRSCoN•草绿色链球菌•放线菌属•12-22•内氏放线菌（A.naeslundii）16病历312-22：治疗建议：•首选青霉素或联合克林霉素，•治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用•改口服青霉素V或阿莫西林。12-24：目标治疗青霉素＋克林霉素04-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。17Bush在2003年韩国汉城报告B-内酰胺酶的进展132757821903404260501001502002503003504004501970197319761989199520002003184451株大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药变迁05101520253035409394959697989901234噻肟曲松他啶吡肟PUMCHdata191994年.•程玉林报告过他1992年的研究•一株产ESBLs的大肠杆菌•用PCR加序列分析证实它既非TEM,又非SHV型酶•但不知是什么，未作等电点测定ESBLs